Семь загадок медицинского страхования в США, и как их разгадать

Независимо от того, выписывают ли вас из родительского плана медицинского страхования или вы уже много лет участвуете в открытой регистрации, ориентироваться в терминологии медицинского страхования может быть непросто. Издание CNN собрало самые большие загадки медицинского страхования и рассказало, как их разгадать.

Фото: IStock

Информация о покрытии плана не всегда прозрачна. Не существует и единственно правильного ответа, поскольку выбор оптимального плана зависит от состояния здоровья и потребностей, говорит доктор Ренука Типирнени, доцент кафедры внутренней медицины Медицинской школы Мичиганского университета.

«Это сбивает меня с толку, а я как раз занимаюсь вопросами медицинского страхования, — говорит Типирнени. — Но я и сама получала неожиданный счет, поэтому считаю, что очень важно быть информированным и понимать, что все мы можем совершить эти честные и простые ошибки, а затем обратиться за помощью, когда это произойдет».

По словам Типирнени, незнание медицинской страховки чревато последствиями, включая возможность столкнуться с неожиданными расходами. Вы можете даже не обратиться за медицинской помощью, если не знаете, сколько вам придется заплатить.

По теме: Стоматологическая страховка в США: как она работает и почему вам могут выставить огромные счета, даже если у вас есть полис

Вот несколько распространенных загадок, связанных с медицинским страхованием, а также то, что нужно знать, чтобы получить необходимую помощь.

1. Когда можно записаться на страхование

Почему вы не можете записаться на медицинское страхование в любое время?

«Страховые компании не хотят, чтобы люди покупали страховку, когда они заболеют», — пояснил Джон Холахан, научный сотрудник Центра политики в области здравоохранения при Городском институте в Вашингтоне.

«Открытая запись на страхование призвана защитить страховую компанию от так называемого неблагоприятного отбора. Чтобы люди не покупали страховку именно в тот момент, когда им требуется помощь, подобно тому, как покупать страховку на дом, когда он уже горит», — уточнил Холахан.

По словам Типирнени, периоды открытой регистрации обычно приходятся на осень и начало зимы. Как правило, записаться на участие в программе можно и при наступлении определенных жизненных событий, таких как потеря страховки, переезд, вступление в брак, рождение ребенка, усыновление ребенка или если доход вашей семьи упал ниже определенного уровня.

Если у вас достаточно низкий доход, чтобы претендовать на Medicaid (страхование, финансируемое правительством США), вы можете записаться на него в любой момент.

2. Страховые взносы и страховые претензии

Некоторые люди путают разницу между страховыми взносами и страховыми претензиями. По словам Типирнени, страховые взносы — это ежемесячная плата, которую вы должны вносить, чтобы иметь медицинскую страховку, даже если вы никогда не воспользуетесь своим планом, получая медицинскую помощь или лекарства.

Претензия же, как говорит Типирнени, — это счет, который поставщик медицинских услуг направляет страховой компании, чтобы та покрыла свою часть расходов на медицинское обслуживание. Иногда поставщик медицинских услуг требует, чтобы вы сами направили претензию в страховую компанию.

3. Вычеты

Вычет может показаться скидкой, но это не так. По словам Типирнени, это сумма, которую вы должны заплатить из своего кармана за медицинское обслуживание, прежде чем начнет действовать ваше страховое покрытие.

Вычеты обычно начинаются в январе. Если на этот год у вас установлена франшиза в размере $1000, то вам придется оплачивать полную стоимость любого медицинского обслуживания до тех пор, пока вы не достигнете $1000. Один визит к врачу может стоить не так уж много, поэтому на достижение вычета могут уйти месяцы. Если вы редко посещаете врачей, то можете не достичь этой суммы и до конца года.

Планы с высокими вычетами популярны, поскольку часто сочетаются с низкими ежемесячными страховыми взносами. Как пояснила Типирнени, они могут выглядеть очень привлекательно, поскольку кажутся самыми низкими по первоначальной стоимости, но на самом деле в итоге вы можете заплатить больше. Например, если у вас есть план с вычитаемой суммой в $3000, но к концу года вы не потратите свою вычитаемую сумму, то получается, что вы оплатили полную стоимость всех полученных медицинских услуг плюс ежемесячные страховые взносы.

«Иногда в итоге общая сумма расходов на медицинское обслуживание оказывается больше, чем если бы вы выбрали несколько более высокие страховые взносы и меньшую вычитаемую сумму», — заметила она.

Типирнени считает, что если вы молоды и здоровы, у вас нет заболеваний или рецептурных лекарств, то вам может подойти план с более высокой франшизой. Если же у вас есть одно или несколько заболеваний, вы часто посещаете врачей или постоянно принимаете лекарства, то лучше выбрать план с более низкой франшизой.

Не существует универсального правила, определяющего, какое количество предполагаемых лекарств и посещений врача должно привести к необходимости приобретения плана с более низкой франшизой, тем более что у здоровых людей могут возникнуть непредвиденные медицинские потребности, например в результате автомобильной аварии или спортивной травмы.

«Все, что вы можете сделать, — это прикинуть, сколько медицинских услуг вы будете использовать в ближайший год», — уточнила Типирнени.

4. Соплатежи

После того как покрыли свою франшизу, вы, как правило, платите соплатеж за каждое посещение врача — фиксированную сумму, определяемую типом приобретенной вами страховки. Остальная часть счета обычно покрывается страховкой.

По словам Типирнени, различные услуги могут иметь разную сумму доплаты, поскольку страховые планы покрывают разную часть каждой услуги.

«Расходы из собственных средств» — это, с её слов, обобщающий термин, обозначающий все, что вы платите помимо страхового взноса: доплаты, вычеты, сострахование и прочее.

Как заметил Холахан, в некоторых полисах предусмотрены максимальные суммы, ограничивающие общие расходы, которые вы можете понести.

5. Что покрывается

Типирнени говорит, что знание того, какие услуги покрываются планом, способно сбить с толку, поскольку эта информация может меняться каждый год.

Все планы имеют список покрываемых услуг, который приводится в справочнике или другой информации, предоставляемой при регистрации.

По словам Холахана, иногда планы не покрывают некоторые заболевания или проблемы, о которых вы думаете, что они покрывают. Например, план может покрывать обследование слуха, но не слуховые аппараты.

«Если вы не уверены, позвоните по номеру, указанному на карточке медицинского страхования, чтобы поговорить с представителями плана и спросить, сколько это будет стоить или покрывается ли это», — советует Типирнени.

6. Что входит и что не входит в сеть

Медицинские учреждения, входящие в сеть, имеют заранее оговоренные соглашения с вашей страховой компанией о том, сколько они могут взимать за свои услуги, в то время как у учреждений, не входящих в сеть, таких соглашений нет.

«Если есть врачи и больницы, которые действительно важны для вас, то лучше выбрать план, в котором они входят в сеть», — считает Холахан.

Онлайновые справочники поставщиков услуг или сети, размещенные страховыми компаниями, могут помочь вам узнать, входит ли ваш нынешний врач в сеть.

Если вам назначено важное лекарство, проверьте формуляр лекарственных средств вашего плана, который представляет собой список лекарств, частично или полностью покрываемых страховкой. По словам Типирнени, степень покрытия страховым планом определенных услуг или лекарств может меняться, поэтому проверяйте эту информацию каждый год.

Страховые планы могут в некоторой степени покрывать услуги поставщиков, не входящих в сеть, но, как правило, в гораздо меньшей степени по сравнению с тем, что покрывают поставщики, входящие в сеть, добавила она.

Это может стать проблемой, если вам необходимо обратиться к определенному специалисту или вы находитесь вдали от дома. Поэтому Типирнени рекомендует: если у вас есть время перед поездкой, узнайте у своей страховой компании, есть ли в пункте назначения поставщики услуг или больницы, входящие в сеть, чтобы вы могли заплатить меньше за непредвиденные услуги.

7. Разъяснение льгот

Если вы получили «Разъяснение льгот» и не знаете, что это такое, успокойтесь — это не счет. Это просто обзор того, какие стороны за что платят.

Если же вы получили неожиданный счет, например за операцию, в которой участвовало несколько поставщиков услуг и некоторые из них, а вы не знали, не входят в сеть, — Типирнени рекомендует обжаловать этот счет в своей страховой компании или в больнице.

Вам может быть интересно: главные новости Нью-Йорка, истории наших иммигрантов и полезные советы о жизни в Большом Яблоке — читайте все это на ForumDaily New York

«Обычно в ходе таких бесед удается договориться о снижении суммы, — сказала она. — Были приняты некоторые законы — и я думаю, что в ближайшее время будут приняты новые, направленные на то, чтобы такое происходило реже и чтобы это было более прозрачно, чтобы люди могли принимать решения о том, куда обращаться за медицинской помощью, более осознанно».

Другие ресурсы

Если вам нужна дополнительная помощь, навигаторы по медицинскому страхованию помогут вам определить, какой план вам подходит. То же самое могут сделать и агенты по медицинскому страхованию, однако у них может быть стимул предлагать одни планы в сравнении с другими.

Когда же вы записываетесь на федеральное медицинское страхование, то можете пообщаться с сотрудниками, которые помогут вам выяснить, имеете ли вы на него право. На сайте Affordable Care Act есть функции поиска для получения помощи.

Холахан говорит, что если вы вступаете в программу медицинского страхования, предоставляемого на работе, сотрудник отдела кадров может объяснить вам, какие существуют планы, или предоставить материалы.

«Чем больше вы постараетесь изучить информацию при выборе плана и в случае необходимости получения медицинской помощи, тем лучше вы будете информированы и подготовлены, чтобы не платить больше, чем положено», — резюмировала Типирнени.

Читайте также на ForumDaily:

СМИ: секретная программа телефонной слежки шпионит за миллионами американцев

Ученый опросил сотни долгожителей и вывел девять неожиданных правил долголетия

Начните бизнес своей мечты за 60 секунд: новое приложение поможет сделать первый шаг

Билл Гейтс считает, что скоро человечество перейдет на 3-дневную рабочую неделю

Как долго можно хранить остатки еды с праздничного ужина ко Дню благодарения

Заявки на TPS и корректировку статуса теперь можно отследить в режиме реального времени

Хотите больше важных и интересных новостей о жизни в США и иммиграции в Америку? — Поддержите нас донатом! А еще подписывайтесь на нашу страницу в Facebook. Выбирайте опцию «Приоритет в показе» —  и читайте нас первыми. Кроме того, не забудьте оформить подписку на наш канал в Telegram  и в Instagram— там много интересного. И присоединяйтесь к тысячам читателей ForumDaily New York — там вас ждет масса интересной и позитивной информации о жизни в мегаполисе.