Сім загадок медичного страхування у США, і як їх розгадати

Незалежно від того, чи виписують вас із батьківського плану медичного страхування, чи ви вже багато років берете участь у відкритій реєстрації, орієнтуватися в термінології медичного страхування може бути непросто. Видання CNN зібрало найбільші загадки медичного страхування та розповіло, як їх розгадати.

Фото: IStock

Інформація про покриття плану не завжди є прозорою. Не існує й єдино правильної відповіді, оскільки вибір оптимального плану залежить від стану здоров'я та потреб, каже доктор Ренука Тіпірнені, доцент кафедри внутрішньої медицини Медичної школи університету Мічігану.

«Це збиває мене з пантелику, а я якраз займаюся питаннями медичного страхування, — каже Тіпірнені. — Але я й сама отримувала несподіваний рахунок, тому вважаю, що дуже важливо бути поінформованим та розуміти, що всі ми можемо зробити ці чесні та прості помилки, а потім звернутися за допомогою, коли це станеться».

За словами Тіпірнені, незнання медичної страховки загрожує наслідками, включаючи можливість зіткнутися з несподіваними витратами. Ви можете навіть не звернутися за медичною допомогою, якщо не знаєте скільки вам доведеться заплатити.

За темою: Стоматологічна страховка в США: як вона працює і чому вам можуть виставити великі рахунки, навіть якщо у вас є поліс

Ось кілька поширених загадок, пов'язаних із медичним страхуванням, а також те, що потрібно знати, щоб отримати необхідну допомогу.

1. Коли можна записатися на страхування

Чому ви не можете записатися на медичне страхування у будь-який час?

"Страхові компанії не хочуть, щоб люди купували страховку, коли вони захворіють", - пояснив Джон Холахан, науковий співробітник Центру політики в галузі охорони здоров'я при Міському інституті у Вашингтоні.

«Відкритий запис на страхування має захистити страхову компанію від так званого несприятливого відбору. Щоб люди не купували страховку саме в той момент, коли їм потрібна допомога, подібно до того, як купувати страховку додому, коли вона вже горить», — уточнив Холахан.

За словами Тіпірнені, періоди відкритої реєстрації зазвичай припадають на осінь та початок зими. Як правило, записатися на участь у програмі можна і при настанні певних життєвих подій, таких як втрата страховки, переїзд, одруження, народження дитини, усиновлення дитини або якщо дохід вашої сім'ї впав нижче за певний рівень.

Якщо у вас досить низький дохід, щоб претендувати на Medicaid (страхування, яке фінансується урядом США), ви можете записатися на нього будь-якої миті.

2. Страхові внески та страхові претензії

Деякі люди плутають різницю між страховими внесками та страховими претензіями. За словами Тіпірнені, страхові внески — це щомісячна плата, яку ви повинні вносити, щоб мати медичну страховку, навіть якщо ви ніколи не скористаєтеся своїм планом, отримуючи медичну допомогу чи ліки.

Претензія ж, як каже Тіпірнені, — це рахунок, який постачальник медичних послуг спрямовує страховій компанії, щоб та покрила свою частину витрат на медичне обслуговування. Іноді постачальник медичних послуг вимагає, щоб ви направили претензію до страхової компанії.

3. Відрахування

Вирахування може здатися знижкою, але це не так. За словами Тіпірнені, це сума, яку ви повинні заплатити зі своєї кишені за медичне обслуговування, перш ніж почне діяти страхове покриття.

Відрахування зазвичай починаються у січні. Якщо на цей рік у вас встановлена ​​франшиза у розмірі $1000, то вам доведеться сплачувати повну вартість будь-якого медичного обслуговування доти, доки ви не досягнете $1000. Один візит до лікаря може коштувати не так вже й багато, тому на досягнення вирахування можуть піти місяці. Якщо ви рідко відвідуєте лікарів, то можете не досягти цієї суми до кінця року.

Плани з високими відрахуваннями є популярними, оскільки часто поєднуються з низькими щомісячними страховими внесками. Як пояснила Тіпірнені, вони можуть виглядати дуже привабливо, оскільки здаються найнижчими за первісною вартістю, але насправді ви можете заплатити більше. Наприклад, якщо у вас є план з сумою, що вираховується в $3000, але до кінця року ви не витратите свою віднімається суму, то виходить, що ви сплатили повну вартість всіх отриманих медичних послуг плюс щомісячні страхові внески.

«Іноді в результаті загальна сума витрат на медичне обслуговування виявляється більшою, ніж якби ви обрали дещо вищі страхові внески і меншу суму, яку віднімають», — зауважила вона.

Типірнені вважає, що якщо ви молоді та здорові, у вас немає захворювань чи рецептурних ліків, то вам може підійти план із вищою франшизою. Якщо ж у вас є одне або кілька захворювань, ви часто відвідуєте лікарів або постійно приймаєте ліки, то краще вибрати план із нижчою франшизою.

Не існує універсального правила, що визначає, яка кількість передбачуваних ліків та відвідувань лікаря має призвести до необхідності придбання плану з нижчою франшизою, тим більше, що у здорових людей можуть виникнути непередбачені медичні потреби, наприклад, внаслідок автомобільної аварії чи спортивної травми.

"Все, що ви можете зробити, - це прикинути, скільки медичних послуг ви використовуватимете в найближчий рік", - уточнила Тіпірнені.

4. Соплатежі

Після того, як покрили свою франшизу, ви, як правило, платите соплатіж за кожне відвідування лікаря - фіксовану суму, що визначається типом придбаної вами страховки. Решта рахунку зазвичай покривається страховкою.

За словами Тіпірнені, різні послуги можуть мати різну суму доплати, оскільки страхові плани покривають різну частину кожної послуги.

"Витрати з власних коштів" - це, за її словами, узагальнюючий термін, що означає все, що ви сплачуєте крім страхового внеску: доплати, відрахування, страхування та інше.

Як зауважив Холахан, у деяких полісах передбачені максимальні суми, які обмежують загальні витрати, які ви можете зазнати.

5. Що покривається

Типірнені каже, що знання того, які послуги покриваються планом, здатне спантеличити, оскільки ця інформація може змінюватися щороку.

Всі плани мають список послуг, що покриваються, який наводиться в довіднику або іншої інформації, що надається при реєстрації.

За словами Холахана, іноді плани не покривають деяких захворювань чи проблем, про які ви думаєте, що вони покривають. Наприклад, план може покривати обстеження слуху, але з слухові апарати.

«Якщо ви не впевнені, зателефонуйте за номером, вказаним на картці медичного страхування, щоб поговорити з представниками плану і запитати, скільки це коштуватиме, чи покривається це», — радить Тіпірнені.

6. Що входить і що не входить до мережі

Медичні установи, що входять до мережі, мають заздалегідь обумовлені угоди з вашою страховою компанією про те, скільки вони можуть стягувати за свої послуги, тоді як установи, що не входять до мережі, таких угод немає.

"Якщо є лікарі та лікарні, які дійсно важливі для вас, то краще вибрати план, в якому вони входять до мережі", - вважає Холахан.

Онлайнові довідники постачальників послуг або мережі, розміщені страховими компаніями, можуть допомогти вам дізнатися, чи входить ваш нинішній лікар до мережі.

Якщо вам призначено важливі ліки, перевірте формуляр лікарських засобів вашого плану, який є список ліків, що частково або повністю покриваються страховкою. За словами Тіпірнені, ступінь покриття страховим планом певних послуг або ліків може змінюватися, тому перевіряйте цю інформацію щороку.

Страхові плани можуть певною мірою покривати послуги постачальників, які не входять до мережі, але, як правило, значно меншою мірою порівняно з тим, що покривають постачальники, що входять до мережі, додала вона.

Це може стати проблемою, якщо вам необхідно звернутися до певного фахівця або ви знаходитесь далеко від дому. Тому рекомендує Типірнені: якщо у вас є час перед поїздкою, дізнайтеся у своєї страхової компанії, чи є в пункті призначення постачальники послуг або лікарні, які входять до мережі, щоб ви могли заплатити менше за непередбачені послуги.

7. Роз'яснення пільг

Якщо ви отримали «Роз'яснення пільг» і не знаєте, що це таке, заспокойтеся — це не рахунок. Це просто огляд того, які сторони платять за що.

Якщо ж ви отримали несподіваний рахунок, наприклад, за операцію, в якій брали участь кілька постачальників послуг і деякі з них, а ви не знали, не входять до мережі, — Типірнені рекомендує оскаржити цей рахунок у своїй страховій компанії чи лікарні.

Вам може бути цікаво: головні новини Нью-Йорка, історії наших іммігрантів і корисні поради про життя в Великому яблуці - читайте все це на ForumDaily New York

«Зазвичай, у ході таких розмов вдається домовитися про зниження суми, — сказала вона. — Було прийнято деякі закони — і я думаю, що найближчим часом буде прийнято нові, спрямовані на те, щоб таке відбувалося рідше і щоб це було прозоріше, щоб люди могли приймати рішення про те, куди звертатися за медичною допомогою, більш усвідомлено». .

інші ресурси

Якщо вам потрібна додаткова допомога, навігатори медичного страхування допоможуть вам визначити, який план вам підходить. Те саме можуть зробити і агенти з медичного страхування, однак у них може бути стимул пропонувати одні плани порівняно з іншими.

Коли ж ви записуєтеся на федеральне медичне страхування, можете поспілкуватися зі співробітниками, які допоможуть вам з'ясувати, чи маєте ви на нього право. На сайті Affordable Care Act є функції пошуку для отримання допомоги.

Холахан каже, що якщо ви вступаєте до програми медичного страхування, що надається на роботі, співробітник відділу кадрів може пояснити вам, які плани існують, або надати матеріали.

«Чим більше ви намагатиметеся вивчити інформацію при виборі плану та у разі потреби отримання медичної допомоги, тим краще ви будете інформовані та підготовлені, щоб не платити більше, ніж належить», — резюмувала Типірнені.

Читайте також на ForumDaily:

ЗМІ: секретна програма телефонного стеження шпигунить за мільйонами американців

Вчений опитав сотні довгожителів та вивів дев'ять несподіваних правил довголіття

Почніть бізнес своєї мрії за 60 секунд: новий додаток допоможе зробити перший крок

Білл Гейтс вважає, що незабаром людство перейде на 3-денний робочий тиждень

Як довго можна зберігати залишки їжі зі святкової вечері до Дня подяки

Заявки на TPS та коригування статусу тепер можна відстежити в режимі реального часу

Хочете більше важливих та цікавих новин про життя в США та імміграцію до Америки? - Підтримайте нас донатом! А ще підписуйтесь на нашу сторінку в Facebook. Вибирайте опцію «Пріоритет у показі» і читайте нас першими. Крім того, не забудьте оформити передплату на наш канал у Telegram  і в Instagram- там багато цікавого. І приєднуйтесь до тисяч читачів ForumDaily Нью-Йорк — там на вас чекає маса цікавої та позитивної інформації про життя в мегаполісі.