Стоматологічна страховка в США: як вона працює і чому вам можуть виставити великі рахунки, навіть якщо у вас є поліс
Звичайне медстрахування не включає стоматологічні послуги, тому багато хто окремо купує стоматологічну страховку. Але це завжди гарна ідея. Справа в тому, що стоматологічне страхування — це не зовсім страхування, а скоріше напівкорисний дисконтний план на певну суму. І як тільки ви досягаєте максимуму цієї суми, то опиняєтеся надані самі собі, часто з боргами в сотні та тисячі доларів. Чому воно так працює і навіщо так ускладнювати собі життя? голос.

Фото: IStock
Стоматологія - не охорона здоров'я
У сфері охорони здоров'я стоматологія — це свого роду пасинок. Американська медична система не вважає стоматологічну допомогу необхідною послугою, незважаючи на величезну кількість доказів, що пов'язують здоровий стан ротової порожнини з благополуччям решти організму, починаючи від кращих результатів вагітності і закінчуючи здоровим серцем. Але стоматологія завжди була ізольованою.
Стоматологічна страховка теж була ізольована у своєму маленькому, переважно нерегульованому куточку. За даними Американської стоматологічної асоціації (ADA), третина дорослих віком від 19 до 64 років взагалі не мають жодних пільг. Для порівняння: лише 8,4% американців не мають медичної страховки. Багато пацієнтів відкладають відвідування стоматолога називаючи як основну причину відмови від нього вартість послуг, у тому числі й тих, хто застрахований.
Навіть якщо у вас є стоматологічні пільги, вони часто не надто вигідні. Страховики можуть покрити 100% вартості чищення або огляду, але як тільки мова заходить про інші, складніші послуги, вони починають покривати меншу суму, і пацієнту доводиться оплачувати частину або більшу частину витрат. Максимальний річний тариф становить, наприклад, від $1 до $000, після чого страховка нічого не покриває.
«Якщо подивитися на модель стоматологічного страхування, вона не захищає пацієнта від фінансового ризику. Навпаки, зауважив Марко Вуйчич, головний економіст та віце-президент Інституту політики охорони здоров'я Американської стоматологічної асоціації. — Як тільки закінчиться пільга, $1400 або якась інша, весь цей тягар ляже на пацієнта. Таким чином, це захищає страховика».
Наприклад, вашому страховику сказали, що він сплатить лише 50% операції із шунтування серця і що він покриває лише $10 тис. усіх ваших медичних послуг на рік. Нині це вважалося б неприйнятним. Але саме це станеться, каже Вуйчич, якщо мені знадобиться коронка — моя страховка покриє половину, а лише за рік виплатить лише $1500. Торік мій стоматолог напортачив із пломбою. Не минуло й кількох хвилин, як я вичерпав свій ліміт.
Все це не означає, що ви повинні відмовитися від стоматологічного страхування та діяти самостійно. Страховики часто можуть запропонувати пацієнтам вигідніші ціни на послуги, ніж ті, які вони могли б отримати самостійно, і допомога у розмірі $1500 доларів США на стоматологічні витрати — це не дрібниця.
Рот - не частина тіла
Ваш рот це, безумовно, частина вашого тіла, але в Америці до нього ставляться інакше.
Якщо відступити трохи назад, то протягом багатьох століть стоматологією займалися перукарі-хірурги, що звучить приблизно так: хлопець, який стриг вас, виривав вам гнилий зуб (і робив безліч процедур, які ви, ймовірно, віддали б перевагу, щоб ваш перукар більше не робив). Стоматологія була визнана під час становлення медичних шкіл США у 1700-1800-х. Зрештою, в 1840 році було засновано першу в країні стоматологічну школу.
За темою: Де знайти недорогу і навіть безкоштовну стоматологічну допомогу в США
«З самого початку сучасної епохи точилися суперечки про місце стоматології в загальній системі охорони здоров'я, але в результаті все склалося однозначно: стоматологічна освіта, регулювання та практика ізольовані від решти охорони здоров'я», - пише Елізабет Мерц, заступник директора з досліджень Центру Healthforce Каліфорнійського університету -Франциско, у своїй статті 2016 року, присвяченій розриву між стоматологією та медициною.
У 1960-1970-х роках, зазначає вона, споживачі здебільшого самі оплачували свої стоматологічні витрати, тоді як більшість населення мали ту чи іншу лікарняну чи хірургічну страховку для отримання медичної допомоги. Передоплачений стоматологічний план має стимулювати відвідування стоматолога, оскільки він принаймні покриває частину витрат. Однак ця бізнес-модель стала виправданою для страховиків лише після того, як вони зрозуміли, що не всі користуватимуться цією пільгою — люди та роботодавці платитимуть за страховку, але не обов'язково ходити.
Тому сьогодні в Америці існує система, в якій виділяємо стоматологічну допомогу в окреме маленьке царство. Те саме ми робимо і зі стоматологічним страхуванням ставлячись до нього так, ніби воно служить іншій меті.
«Медичне страхування побудоване таким чином, щоб допомагати вам найбільше в період хвороби, — пояснив Майкл Адельберг, виконавчий директор Національної асоціації стоматологічних планів, торгової групи, яка представляє страховики стоматологічних послуг. — Стоматологічне страхування більшою мірою орієнтоване на профілактику та допомогу людям, багато з яких за своєю природою не схильні відвідувати стоматолога».
Хоча, знову ж таки, наявність стоматологічної страховки не завжди є рівнозначною тому, щоб раз на два роки відвідувати стоматолога.
Страхові програми
Програми Medicaid та Medicare, розроблені у 1960-х роках, як виключали стоматологічні послуги зі страхового покриття, так і продовжують це робити.
Стоматологічні послуги не включені до звичайної програми Medicare, за винятком особливих випадків, коли вони розглядаються як частина будь-якої іншої медичної процедури (наприклад, з пересадки серця або органів). Хоча 90% планів Medicare Advantage пропонують те чи інше покриття стоматологічних послуг, якість цього покриття може відрізнятися. Пацієнти часто не знають про обмеження цих додаткових планів, коли підписуються на них, тому вони думають, що передплатили комплексне обслуговування, а в результаті їм пропонується лише чистка зубів.
"Необхідно читати дрібний шрифт плану", - зауважив Мішель Розенберг, директор групи з питань охорони здоров'я Управління урядової звітності.
Штати зобов'язані покривати стоматологічні послуги всім дітей, включених у програму Medicaid. Більшість штатів пропонують дорослим як мінімум екстрену стоматологічну допомогу, але багато хто не пропонує нічого понад це. Закон про доступну охорону здоров'я оголосив дитячу стоматологічну допомогу основною медичною пільгою (хоча це дещо складніше, залежно від штату), але не зробив багато для дорослих. Нерозв'язані стоматологічні проблеми можуть призвести до страшних негативних наслідків, включаючи захворювання ясен та недіагностований рак ротової порожнини.
Оскільки стоматологія не належить до основних послуг, на неї не поширюється ціла низка правил захисту пацієнтів, пояснив Вуйчич.
«Відповідно до Закону про доступну охорону здоров'я, ми захистили споживачів від витрат на медичне обслуговування. Ми сказали, що вам не може бути відмовлено в обслуговуванні через існуючі захворювання. Є обмеження на суму, яку сім'я щорічно платитиме зі своєї кишені за медичне обслуговування, не має значення, наскільки ви хворі, — пояснив він. — Все це не стосується стоматології, оскільки вона не регулюється як основна послуга. Тому ми трохи відстаємо, коли йдеться про те, які види страхування є».
Немає ні героїв, ні однозначних лиходіїв
Дослідження за дослідженням показують, що американці, які мають, так і не мають страховки, відмовляються від відвідування стоматолога та лікування зубів, оскільки це дуже дорого. Це рішення може виявитися ще дорожчим — сотні тисяч людей щорічно потрапляють у відділення швидкої допомоги через часто запобіжні стоматологічні захворювання, що, за однією з оцінок, коштує $2 млрд.
Існує безліч доказів того, що відхід від існуючого стану речей у галузі стоматології та стоматологічних пільг буде позитивним для пацієнтів. Одне з досліджень показало, що люди з низькими доходами, які отримали доступ до стоматологічної страховки в рамках програми Medicaid, стали частіше відвідувати стоматолога. Інше ж дослідження показало, що включення стоматологічного покриття до медичних планів (у даному конкретному випадку для дітей) дозволило знизити витрати бенефіціарів.
Що ж заважає змінам? Політична енергія, спрямована на вирішення проблеми стоматологічних пільг, не надто велика, а коли вона є, то викликає опір тих, хто віддає перевагу статус-кво.
«Сама стоматологія веде активну та дорогу кампанію за збереження існуючого стану речей, — зауважила Ліза Саймон, стоматолог та лікар із Brigham and Women's Hospital та Harvard Medical School. — Останнім часом було багато можливостей для інтеграції стоматологічного страхування у програми Medicare та Medicaid у різний спосіб, і багато стоматологів рішуче виступали проти цього».
За словами Саймон, багато стоматологів, як і раніше, займаються приватною практикою, маючи власні кабінети, і, як правило, приймають державні страховки за низькими тарифами, якщо взагалі приймають.
"Вони схильні дуже гостро реагувати на будь-які спроби відновлення страхової індустрії", - пояснила вона.
Слабке регулювання
У 2021 році ADA боролася проти пропозиції демократів забезпечити стоматологічну страховку для всіх одержувачів Medicare в рамках програми президента США Джо Байдена Build Back Better стверджуючи, що основна увага має приділятися людям похилого віку з низькими доходами, а не всім поспіль.
«Як асоціація, ми не проти цього. Питання у тому, як це буде організовано», — уточнив Марк Віталі, стоматолог із Нью-Джерсі та колишній голова ради з урядових питань Американської стоматологічної асоціації.
За його словами, запровадження стоматологічних пільг для всіх осіб віком від 65 років може виявитися «надмірно дорогим» для федерального уряду. Він зазначив, що між системою Medicare та стоматологією існують структурні відмінності: "Ми використовуємо різні коди, різні класифікатори, різні типи таблиць оплати".
"ADA - це торгова група, яка захищає інтереси своїх членів, приватнопрактикуючих стоматологів, які дуже добре працювали в рамках існуючої системи і вважають, що Medicare може збільшити їхнє адміністративне навантаження або забезпечити нижче відшкодування, в якому вони не зацікавлені", - пояснила Саймон. .
У результаті Білий дім відмовився від цього плану у рамках ширшого рішення про скорочення пакету.
Індустрія стоматологічного страхування слабо регулюється і за багатьма показниками хотіла б, щоб так і залишалося. Одна з недавніх битв розгорілася навколо коефіцієнтів медичних втрат (MLR), які визначають, яка частина доходів, які отримують страховики від страхових внесків, йде на задоволення медичних претензій та підвищення якості обслуговування порівняно, наприклад, з адміністративними витратами. ACA вимагає від медичних страховиків підтримувати MLR на рівні 80/20, але не торкається стоматології.
У 2022 році виборці штату Массачусетс висловилися за ініціативу, яка зобов'яже страховиків стоматологічних послуг спрямовувати не менше 83% страхових внесків на лікування та покращення якості обслуговування пацієнтів. Стоматологи цікаво ставляться до правил MLR. Стоматологічні страховики і організація NADP, що представляє їх інтереси, — не дуже. Вони стверджують, що у таких низькопреміальних продуктах, як стоматологічне страхування, більший відсоток операційних витрат, звісно, посідає фіксовані витрати.
«Моя галузь вважає, що застосування коефіцієнта збитковості на медичному рівні до будь-яких низькопреміальних продуктів без урахування фундаментальних економічних відмінностей між медичним та стоматологічним страхуванням є просто безглуздим, — підкреслив Адельберг. — Загальна тема тут у тому, що всі зацікавлені сторони хотіли б одержати більше грошей у свої кишені».
Деякі стоматологи зазначають, що за останні десятиліття страхові максимуми не підвищувалися, хоч ціни на стоматологічні послуги зростали.
«Сорок років тому за $1500 можна було отримати багато стоматологічних послуг, — навів приклад Віталі. — Сьогодні $1500 не дає так багато. Моє питання до страхових компаній: чому ви не збільшили розмір страхового відшкодування?».
Складна задача
В результаті все це призводить до того, що відвідування стоматолога (і оплата його послуг) може виявитися справді складним завданням.
Коли люди обирають плани стоматологічного страхування, вони мають розуміти, що це страховка. Річард Манскі, завідувач кафедри охорони здоров'я в стоматологічній школі Мерілендського університету, вважає, що це швидше схоже на Amazon Prime: ви передаєте компанії гроші, а вона у відповідь виходить на ринок, шукає продавців (у даному випадку — постачальників послуг) і намагається запропонувати вам більш вигідні пропозиції, ніж ті, що ви могли б отримати самі.
Вам може бути цікаво: головні новини Нью-Йорка, історії наших іммігрантів і корисні поради про життя в Великому яблуці - читайте все це на ForumDaily New York
«Коли ви купуєте стоматологічну страховку, а ви купуєте таку страховку, де стоматолог входить до мережі, це означає, що стоматолог погодився із встановленими цінами на всі ці процедури, – пояснив він. — Таким чином, навіть якщо страхова компанія не заплатила жодної копійки, ви вже отримуєте у відповідь справді цінну послугу, а отже, вам не потрібно домовлятися зі стоматологом».
Дійсно, якщо у вас хвороблива зубна інфекція або щось таке, ви, швидше за все, не в тому положенні, щоб обговорювати знижки з лікарем.
Існують способи вироблення стратегії щодо стоматологічного обслуговування та страховки. Якщо пацієнт перевищив свій річний максимум, може розглянути можливість перенесення деяких процедур наступного року.
Люди можуть спробувати заздалегідь визначити, чи взагалі варто оформлювати стоматологічну страховку. Скажімо, людина ніколи не мала карієсу, вона просто ходить двічі на рік на чистку та огляд — вартість цього може бути меншою, ніж страховий внесок. А може, запропонована страховка взагалі мало що оплачує у разі складніших проблем.
«Я говорю про те, що для відвідування стоматолога не потрібна страховка, — наголосив Віталі. — Сьогодні у стоматологічних кабінетах є плани лояльності, пропонуються різні засоби фінансування».
Він зазначив, що люди можуть спробувати домовитися зі своїми стоматологами про знижки, але, як уже говорилося, у цьому випадку все залежить від ваших навичок.
Сценарій, за якого пацієнти повинні намагатися передбачити, яке обслуговування їм знадобиться, і сподіватися, що воно не виявиться надто дорогим, далекий від ідеального. За словами Саймон, неможливо очікувати, що люди самі розраховуватимуть свої витрати на охорону здоров'я, «бо це вимагає такого рівня складності в розумінні ціноутворення в охороні здоров'я, доступу до охорони здоров'я та всіх інших речей, що робить його вкрай несправедливим».
«Якщо англійська мова для когось нерідна, чи людина працює на кількох роботах, чи поїздка автобусом до стоматолога дуже неблизька, то розібратися в основах страхування та зрозуміти, чи варто воно того, щоб нести фінансове навантаження, ще складніше. Ось чому так погано те, як працює наша система стоматологічного «страхування», вона справді несправедлива для більшості людей, заявила Саймон. — Для будь-якої людини, але найгірше вона працює для тих, хто найбільше потребує допомоги».
Варто зазначити, що пацієнтам серед іншого буває важко визначити, які саме процедури їм справді необхідні стоматологу — в одних кабінетах рекомендують базові процедури, в інших — може скластися враження, що пропонують зробити все. Пацієнти повинні бути набагато більш залучені до прийняття рішень щодо догляду за собою.
Звичайно, все це легше сказати, аніж зробити. Більшість людей не мають ні часу, ні сил на те, щоб розбиратися зі своїм стоматологічним обслуговуванням чи стоматологічною страховкою, та й не потрібно. З точки зору пацієнта, неважко поглянути на це і задуматися, чи немає в Америці кращого шляху до охорони здоров'я ротової порожнини, ніж той, який ми використовуємо зараз. Справа в тому, що для цього будуть потрібні законодавчі акти та інша нормативна база.
Це може означати прийняття Конгресом заходів щодо розширення стоматологічного покриття в рамках програм Medicare та Medicaid. Стоматологічна спільнота, швидше за все, чинитиме опір цьому, хоча Манскі сказав, що, на його думку, існує якась угода, з якою обидві сторони, ймовірно, зможуть «змиритися».
Можна також уявити вимоги, які, наприклад, позбавляють максимумів на стоматологічне страхування і захищають споживачів від високих витрат. Можливо, одного дня стоматологія стане частиною звичайного медичного страхування — як тільки в країні перестануть ставитися до зубів як до окремої тілесної одиниці.
Читайте також на ForumDaily:
Круче Уоррена Баффета: як колишня співробітниця податкової служби перетворила $5000 на $22 млн
Покупки в інтернеті: які способи оплати найбезпечніші, а яких краще уникати
Влада Флориди забила тривогу через м'ясоїдні бактерії: що потрібно знати
Поговоріть з ІІ 10 секунд, і він скаже, чи є у вас діабет чи ні
Як виграти джекпот у лотерею: стратегії від математиків та фахівців зі статистики
IRS оголосила нові податкові ставки: скільки вам доведеться віддати дядечку Сему
Цент за центом — вийде долар: як назбирати значну суму, заощаджуючи на дрібницях
Підписуйтесь на ForumDaily в Google NewsХочете більше важливих та цікавих новин про життя в США та імміграцію до Америки? - Підтримайте нас донатом! А ще підписуйтесь на нашу сторінку в Facebook. Вибирайте опцію «Пріоритет у показі» і читайте нас першими. Крім того, не забудьте оформити передплату на наш канал у Telegram і в Instagram- там багато цікавого. І приєднуйтесь до тисяч читачів ForumDaily Нью-Йорк — там на вас чекає маса цікавої та позитивної інформації про життя в мегаполісі.