The article has been automatically translated into English by Google Translate from Russian and has not been edited.
Переклад цього матеріалу українською мовою з російської було автоматично здійснено сервісом Google Translate, без подальшого редагування тексту.
Bu məqalə Google Translate servisi vasitəsi ilə avtomatik olaraq rus dilindən azərbaycan dilinə tərcümə olunmuşdur. Bundan sonra mətn redaktə edilməmişdir.

Антибиотики при COVID-19: почему это бесполезно и даже опасно

Пандемия COVID-19 спровоцировала массовый прием антибиотиков без явных показаний — для профилактики инфекции, «на всякий случай» и «для очистки совести». Однако это опасно и для заболевших, и для человечества в целом: такое применение антибиотиков только усиливает устойчивость бактерий к антимикробным лекарствам. В критический момент они могут просто не сработать. Издание “Meduza” выяснило, как с массовым приемом препаратов пытаются справиться врачи — и с какими последствиями увлечения антибиотиками будет бороться в России комиссия под руководством Дмитрия Медведева.

Фото: Shutterstock

Одна из журналисток издания заболела COVID-19 в самом конце сентября — она поняла, что дело неладно, когда у мужа пропало обоняние и поднялась температура. У себя симптомов она не замечала — разве что сильную слабость и постоянную усталость. Вместе с мужем они сдали тесты, оба получили положительные результаты, вдвоем дождались врача.

Лечение им назначил участковый врач: он принес с собой и выдал несколько упаковок лекарств, включая антибиотик азитромицин. «Я врача, когда он это все из сумки уверенно достал, спросила: „А это нужно пить?“ Он сказал: „Есть рекомендация вам это выдать, а вы дальше решайте сами“», — вспоминает журналистка. Так она стала одной из сотен тысяч больных, которым без показаний дали антибиотики.

«Это шаблон сознания, понимаете? — говорит врач клинической больницы № 4 Сеченовского университета, главный пульмонолог Минздрава Сергей Авдеев. — Любой врач думает: если COVID-19, то может быть пневмония. Раз пневмония, значит, инфекция дыхательных путей. А если инфекция дыхательных путей , то необходимы антибиотики».

По оценке Авдеева, в российских регионах от 50% до 80% больных COVID-19 лечат антибиотиками. Согласно недавнему анализу, в больницах при Сеченовском университете примерно те же 70% пациентов получали азитромицин. Схожую статистику дает и ВОЗ, но уже в мировых масштабах: антибиотики назначали 72% пациентам с COVID-19.

«Смысла в антибиотиках на начальном этапе COVID-19 нет, это же вирусное заболевание, — продолжает Авдеев. — Антибиотики нужны, только если к вирусу добавится бактериальная инфекция. А будет ли она, заранее предсказать сложно. Из-за этой сложности врачи назначают антибиотики на всякий случай. У них в голове сидит привычный сценарий: вот был грипп, при нем присоединение бактериальной инфекции бывает часто. Но коронавирусная инфекция — это не грипп».

Несмотря на сходство — вирусную пневмонию и дыхательную недостаточность, при COVID-19, в отличие от гриппа, бактериальные инфекции развиваются только у 7–8% госпитализированных больных. По этой причине ВОЗ не рекомендует использовать антибиотики при легком течении COVID-19, а при среднетяжелом их нужно назначать, только если есть симптомы бактериальной инфекции.

По теме: Мутации коронавируса: правда ли, что штаммы SARS-CoV-2 становятся опаснее

Авдеев уверен: чем больше антибиотиков, тем больше устойчивых к ним бактерий. Значит, тем больше вызванных ими смертельно опасных суперинфекций в реанимациях больниц — когда не выздоровев от одной инфекции, человек заражается другой.

Смерть в реанимациях

Врачи в России уже пишут обращения к коллегам с призывом отказаться от лишнего использования антибиотиков.

Завкафедрой общей и клинической фармакологии РУДН, заместитель главного врача московской больницы № 24 Сергей Зырянов вспоминает пациентку, умершую в реанимации от суперинфекции. «Ей было около семидесяти — сначала тяжелый COVID-19, потом это. Двойной интоксикации она не выдержала. У пожилых пациентов после приема антибиотиков часто развивается псевдомембранозный колит — раньше мы всегда с этим справлялись, но тут ничего сделать не смогли».

Сам Зырянов болел COVID-19 в марте — тяжело, пять недель. На вопрос, чем лечился, Зырянов честно отвечает: пил антибиотик амоксициллин. «Почему? Во-первых, не хотелось верить в худшее; во-вторых, тогда мало хоть что-нибудь понимали в COVID-19. Если бы я заболел сейчас, лечился бы по-другому и точно на начальном этапе никаких антибиотиков себе не назначал», — объясняет врач.

За время первой волны в больнице Зырянова пролечили от COVID-19 почти три тысячи пациентов. Летальность — стандартные для Москвы 10–15%.

Основную причину летальности при коронавирусе в своей клинике впервые назвал врач Денис Проценко: в 73% случаях это были суперинфекции. «Мы тщательно проанализировали причины летальности. В основном это была внебольничная пневмония, в подавляющем большинстве вызванная COVID-19. 73% летальных исходов были зафиксированы в более поздние сроки госпитализации [спустя 72 часа], и причины большинства — суперинфекции, которые привели к сепсису», — сказал Проценко. По его словам, буквально за три месяца количество устойчивых к антибиотикам бактерий в больничных реанимациях выросло в несколько раз.

О том, что до 50% больных в реанимациях умирают от последствий суперинфекций, на условиях анонимности рассказали несколько сотрудников московских больниц.

Если в реанимации появляется бактерия, ее полное распространение предупредить очень сложно — «она же не сверкает и не светится», объясняет клинический фармаколог Пироговского центра Дарья Камышова. «Как бы медицинский персонал ни старался обеспечить тщательный инфекционный контроль и перевести пациентов в отдельные боксы, все равно может получиться, что такой же штамм появится в другом месте, — грубо говоря, возможен перенос инфекции от койки к койке, если случился аврал и у доктора нет возможности быстро переодеть одноразовый халат или правильно обработать руки. Этой проблемы невозможно избежать, она была в реанимациях всегда — до пандемии, во время пандемии». Однако у пациентов с поврежденными COVID-19 легкими, да еще принимавших несколько видов антибиотиков, риск заразиться гораздо выше, чем у других людей, находящихся в реанимации, считает Камышова.

«Если пять лет назад в моем арсенале было пять-семь антибиотиков, которыми я мог лечить внутрибольничную микрофлору, то перед эпидемией у меня было уже один-два таких антибиотика. А сейчас мне приходится изобретать комбинации из антибактериальных препаратов, которые позволят мне решить проблемы антибактериальной терапии у тяжелых пациентов», — жаловался Сергей Царенко, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии московской больницы № 52.

Чтобы вылечить пациента от суперинфекций, врачи в реанимациях сейчас делают коктейли (комбинации из нескольких лекарств) — в надежде, что это сработает. «Раньше, когда ты назначал два вида антибиотиков одновременно, на тебя смотрели как на вредителя. А сейчас приходится назначать больным в реанимации и три, и четыре», — рассказывает Зырянов. Препараты, объясняет он, назначают с превышением указанных в инструкции доз и отслеживают их уровень в сыворотке крови — чтобы при необходимости оперативно менять состав.

В обычных случаях можно придумать комбинацию антибиотиков и вылечить пациента, но когда все комбинации уже перепробованы, лечить практически нечем, рассказывает Камышова. И если за время лечения человека от COVID-19 и его последствий врачам уже пришлось сменить несколько видов антибиотиков, шансы пациента умереть на аппарате искусственной вентиляции легких растут, объясняет профессор Сколтеха, микробиолог Константин Северинов.

«Дал лекарство — снял с себя ответственность»

Журналисты поговорили с двумя десятками больных с легкой и среднелегкой формами COVID-19 — они лечились на дому, лекарства им выписывали в частных и государственных поликлиниках. Анализы на бактериальную инфекцию у них перед назначением не брали. Больным прописывали антибиотики амоксициллин, левофлоксацин, а если не помогало, добавляли цефтриаксон. В качестве альтернативы — азитромицин (часто в комбинации с противомалярийным гидроксихлорохином).

«То, что я увидела в анамнезе у наших пациентов: около 90% тех, кто обращался к врачам на амбулаторном этапе, три дня получали, условно говоря, а-ля противовирусные препараты, потом шел один антибиотик — не помогает, через три дня второй — не помогает, потом третий и так далее. В больницу пациенты поступали успев за неделю пропить три вида антибиотиков. Это же с ума сойти можно!» — вспоминает Камышова.

«Допустим, я сам антибиотики легким больным не назначал, но коллеги так делали. Дал больному лекарство — снял с себя ответственность. А вдруг у него бактериальная инфекция вдобавок ко всему через сутки проявится? Не будет же врач, у которого на участке сто больных COVID-19, каждого ежедневно проверять. А поможет антибиотик или нет — ну, поживем увидим», — говорит участковый терапевт одной из московских поликлиник.

Схожую терапию используют и в самих больницах. «Давали только от температуры парацетамол, но он не помогал. Я сильно злился, что кроме парацетамола ничего не делают. Лечение больных идет вяло — пока примут решение, ты уже можешь коньки отбросить. Но в итоге для меня все закончилось хорошо. Я сам и мои родные оборвали телефон горячей линии этой больницы, и лекарства стали давать», — написал один из пациентов больницы № 15 им. Филатова — одного из самых крупных госпиталей Москвы, где лечат больных COVID-19. В числе лекарств, которые с боем выбил пациент, антибиотики амоксициллин и левофлоксацин.

По теме: Карты, деньги и смартфон: коронавирус может жить на некоторых поверхностях до 4 недель

«Мы четко обозначили параметры назначения антибиотиков при COVID-19 — только при лейкоцитозе, высоком уровне прокальцитонина и гнойной мокроте. Если этого всего нет, такие препараты не нужны, но их продолжают массово выписывать», — рассказывает Авдеев о рекомендациях Минздрава по лечению коронавирусной инфекции.

«Антибиотики у нас назначаются, если сделан рентген и по нему видна пневмония. Если есть вирусная пневмония, значит, ткань легких уже повреждена и обязательно будет бактериальное осложнение, — спорит с Авдеевым врач одной из инфекционных больниц Саратова. — Если нет пневмонии, антибиотики не нужны. Если пневмония есть — нужны». При этом она считает оправданным назначение этих лекарств и на амбулаторном этапе, «в качестве профилактики инфекций» (ВОЗ не рекомендует использовать антибиотики в качестве профилактики). Саратовский инфекционист уверена: если больной все же попадет в реанимацию и столкнется с серьезной инфекцией, его в любом случае будут лечить другими лекарствами — антибиотиками резерва.

В какой-то момент из-за массового приема антибиотиков препараты резерва просто перестанут работать, и мы лишимся последнего рубежа обороны, говорит на это Ксения Ершова, врач отделения анестезиологии и интенсивной терапии госпиталя Университета штата Вашингтон в Сиэтле. Проблему резистентности инфекций к антибиотикам Ершова изучает уже несколько лет.

«Многие патогенные бактерии со временем выработали устойчивость даже не к одному, а ко всем видам антибиотиков, которые есть в арсенале врачей. Раз больных стало нечем лечить, они стали чаще умирать. Из-за пандемии COVID-19 ситуация серьезно ухудшается: применение антибиотиков выросло, а значит, устойчивость к ним тоже выросла. Короче говоря, все плохо», — говорит микробиолог Константин Северинов.

Вопрос национальной безопасности

В пандемию бороться с избыточным приемом антибиотиков очень сложно, признает заместитель главврача больницы № 24 Сергей Зырянов: «Я на обходе сам спрашиваю пациента: „Что пили из антибиотиков за последние 90 дней?“ Теоретически, если мы уменьшим употребление антибиотиков, устойчивость к ним снизится. Но времени на это у нас сейчас нет».

По подсчетам маркетинговой компании DSM Group, с января по август 2020 года в российских больницах и аптеках было закуплено 90 миллионов упаковок антибиотиков на общую сумму свыше 13 миллиардов рублей. В регионах уже массово жалуются на их нехватку.

При этом «многие аптечные организации в погоне за прибылью отпускают лекарственные препараты рецептурного отпуска без такового», признает министр здравоохранения Михаил Мурашко в беседе с РИА Новости про антибиотики. В начале октября Росздравнадзор наконец утвердил регламент проверки продаж лекарств в аптеках, включающий «контрольную закупку» — на эту меру надеялся министр.

Проблему растущей устойчивости к антибиотикам власти пытаются решить с переменным успехом и на разных уровнях. В правительственном законопроекте «О биологической безопасности РФ» распространение устойчивости к лекарственным препаратам отнесено к списку основных биологических угроз. Документ, в частности, должен снизить доступность антибиотиков и поставить под жесткий контроль их производство, оборот и применение — например, запретить назначать такие препараты без подтвержденного диагноза и применять их, когда нет положительной динамики лечения.

По теме: ВОЗ: зараженных коронавирусом может быть в 20 раз больше, чем официально признано

На первом слушании законопроекта в Госдуме 21 января 2020 года депутаты говорили не только обычные слова об угрозах с Запада, где «продолжаются работы над биологическим оружием», но и о новом китайском вирусе — явной «угрозе биологической безопасности» России. Второе слушание назначили на март, но оно до сих пор не прошло.

В октябре к этой теме подключился Совет безопасности — президент Владимир Путин подписал указ о межведомственной комиссии Совбеза по вопросам создания национальной системы защиты от новых инфекций. В нее войдут главы Минпромторга, Федерального медико-биологического агентства, Минздрава, Курчатовского института, а также замруководителя ФСО и ФСБ. Под председательством зампреда Совбеза Дмитрия Медведева комиссия будет «оценивать внутренние и внешние угрозы», связанные с устойчивыми к антибиотикам микробами. Работу комиссия пока не начала, сказал источник, знакомый с деталями этого проекта. И быстрого решения проблемы он не ждет: «Будут долго думать, а лечить людей уже чем-то надо».

Московским клиникам в какой-то мере может помочь новейший масс-спектрометр, который в середине октября установили в НИИ Скорой помощи им. Склифосовского. Обещают, что этот прибор способен определить микроорганизм, вызвавший инфекцию, всего за 20–30 минут, а установить, насколько возбудитель болезни устойчив к антибиотикам, — за семь часов. Это позволит врачу подобрать действенную схему лекарственной терапии, рассказал главный врач больницы Сергей Петриков.

Будут ли закупать такие масс-спектрометры и для других больниц, в департаменте здравоохранения Москвы пока не ответили. Без ответа остались также вопросы об объеме уже проведенных с помощью новейшего масс-спектометра анализов — и о том, хватит ли мощностей одного прибора для перегруженных клиник.

Инфекции, вызванные устойчивыми к антибиотикам бактериями, нельзя сравнить с чумой или холерой. Но если организм уже ослаблен чем-то другим (будь то СПИД или осложнения, связанные с ИВЛ), такие инфекции могут привести к серьезным неприятностям. «Если есть антибиотики, которыми это можно пролечить, это одно, — говорит микробиолог Северинов. — Если они не работают — смерть».

Разное антибиотики Ликбез коронавирус Спецпроекты

Читайте также на ForumDaily:

Мутации коронавируса: правда ли, что штаммы SARS-CoV-2 становятся опаснее

Ковидиот и короникулы: 7 новых слов, появившихся во время пандемии

Карты, деньги и смартфон: коронавирус может жить на некоторых поверхностях до 4 недель

CDC признали еще один способ распространения коронавируса

ВОЗ: зараженных коронавирусом может быть в 20 раз больше, чем официально признано

Хотите больше важных и интересных новостей о жизни в США и иммиграции в Америку? Подписывайтесь на нашу страницу в Facebook. Выбирайте опцию “Приоритет в показе” –  и читайте нас первыми. И не забудьте подписаться на ForumDaily Woman и на ForumDaily New York – там вас ждет масса интересной и позитивной информации. 



 
1065 запросов за 2,716 секунд.