Медицинская страховка в США: с чего начать выбор

Выбор страховки — сложный и не всегда понятный процесс. Фото: depositphotos.com

Медицина в США частная и запредельно дорогая. Государство берет на себя заботу лишь о самых незащищенных слоях населения, да и то, как правило, не в полном объеме. Поэтому наличие медицинской страховки — жизненно важный вопрос. Не думать о ней можно только детям: до 19 лет все, легально проживающие в США, имеют государственную страховку и могут получать бесплатную медицинскую помощь. «Форум» рассказывает, с чего начать выбор страховки, кто может рассчитывать на помощь государства и что делать, если страховки нет.

На свой страх и риск

Алексей Метлицкий приехал в Америку из Ростова почти год назад. Ехал в гости, да так и остался: встретил здесь девушку, влюбился. Уже и свадьба позади, и комнату в Сан-Франциско сняли, и грин-карта новенькая по почте пришла. У молодых были большие планы — поездка в свадебное путешествие, на которое нужно было лишь немного накопить. Но тут беда: упал, очнулся — дальше нужно, как в «Бриллиантовой руке», слово «гипс» писать, но только страховки нет, значит, нет и гипса.

Алексею пришлось обращаться в одну из так называемых walk-in-клиник. Это медицинские учреждения, которые принимают пациентов и со страховкой, и без. Cтоимость их услуг относительно доступна. Однако работают они лишь с несложными заболеваниями и травмами.

«К счастью, оказалось, что рука просто сильно ушиблена, перелома нет, но я всерьез задумался над вопросом страховки. Сейчас выбираю страховой план», — признается Алексей.

Алексей всерьез задумался над вопросом покупки страховки. Фото: из личного архива

Кто платит за страховку

Страхование в Америке строится по принципу: пока ты здоров, ты платишь страховой, когда заболеваешь — страховая компания, с которой заключен договор, платит за тебя.

В одной из глав закона Affordable Care Act (или «Обамакер», как его называют в народе) сказано, что каждый легальный резидент США обязан иметь медицинскую страховку. Легальными резидентами считаются граждане США, обладатели грин-карты, беженцы, люди, получившие убежище, а также те, кто находится в США по рабочей или студенческой визе.

Есть несколько способов обзавестись страховкой:

1. Оформить страховку за счет государства. Программа Medicaid доступна для инвалидов и малообеспеченных, а также для людей старше 65 лет (после 65 лет полагается субсидированная правительством страховка по программе Medicare).
2. Оформить страховку с частичной помощью государства. Такая возможность доступна малообеспеченным жителям, которым страховку не покрывает работодатель.
3. Оформить страховку при полной или частичной поддержке работодателя.
4. Если вы работаете, но работодатель не оплачивает вашу страховку ни частично, ни полностью, вы должны приобрести ее самостоятельно, выбрав оптимальный план.

Татьяна Сокол, которая уже 12 лет работает в одной из страховых компаний в Калифорнии, категорична: страховка должна быть у каждого человека, легально живущего в США. Другой вопрос — какая. «Какой страховой план подходит лично вам, можно узнать либо самостоятельно, воспользовавшись системой расчета в интернете, либо обратившись в компанию, которая специализируется на страховании», — объясняет Сокол. При этом специалист подчеркивает, что обычно оптимальную страховку подбирают бесплатно. «Если вы обратились в страховую компанию, которая просит вас заплатить за то, чтобы подобрать медицинскую страховку, — ищите других специалистов. Благо, конкуренция на рынке большая», — советует Татьяна.

Страховой агент Татьяна Сокол советует прекращать сотрудничество с теми страховыми компаниями, которые берут деньги за подбор страховки. Фото: из личного архива

За отсутствие страховки полагается штраф. В 2014-м он составил $95 с одного члена семьи, в этом году вырос до $400, а к 2016 году штраф повысится до $695 с одного человека или 2,5% облагаемого налогом дохода (зависит от того, какая цифра больше). От налогового штрафа будут освобождать в том случае, если он превышает 8% годового дохода. Кроме того, размер штрафа сегодня не может превышать стоимость самого дешевого страхового плана, который предлагается в вашем штате.

В штатах Алабама, Вайоминг и Монтана приняты законы, блокирующие применение федерального налогового штрафа за отсутствие медицинской страховки. Но если учесть, что федеральный закон имеет приоритет над законом штата, не совсем понятно, удастся ли избежать наказания.

С чего начать

В США многие работодатели предоставляют медицинскую страховку. Только учтите, что и здесь есть нюансы: работодатель не всегда готов оплачивать ваши страховые взносы полностью. За страховку все равно приходится платить, но дешевле, чем если покупать ее самостоятельно — часть расходов все-таки будет покрывать компания-работодатель. Уточните, не планирует ли работодатель отчислять вашу часть страховых взносов из вашей зарплаты. Если тот страховой план, который предлагает работодатель, вас не устраивает, вы можете оформлять страховку самостоятельно.

Алексу Пшеничному, работнику юридической компании из Сакраменто, работодатель частично оплачивает страховку. «Работодатель платит 80% стоимости моей страховки и 30% стоимости страховки для моей жены. В общей сумме — это $400 за двоих в месяц. Кроме того, работодатель полностью оплачивает мою офтальмологическую страховку. В том году я дважды проверял зрение и бесплатно поменял линзы», — рассказывает Пшеничный.

Что делать тем, кто должен оформлять страховку самостоятельно

На федеральном интернет-сайте Healthcare.gov страховые планы различных компаний собраны воедино, и можно самостоятельно выбрать самый подходящий. После обработки ваших данных, вам сообщат, подходите ли вы под бесплатное страхование, действуют ли для вас скидки на рыночные планы, и если да, то в каком размере. Далее вам останется сравнить все страховые планы и выбрать самый подходящий.

Сайт HealthCare.gov обслуживает большинство штатов, но 14 — имеют собственные сайты. Поэтому, если вы живете, например, в Нью-Йорке, то вас автоматически переадресуют на местный сайт, где вы сможете просмотреть и сопоставить различные страховые планы и выяснить, можете ли рассчитывать на финансовую помощь от государства.

Программы для малообеспеченных

Поскольку в некоторых штатах федеральную программу страхования разрешено дополнять или менять, предложения в разных уголках США могут отличаться.

Например, в Калифорнии создали государственную программу Covered CA — аналог федеральной программы страхования. Обработав данные о вас, система определяет, какое страховое покрытие вам полагается. Medi-Cal — это бесплатное покрытие для малообеспеченных жителей Калифорнии, с доходом чуть более $16 000 в год. В других штатах оно имеет иное название.

А малообеспеченным жителям Нью-Йорка, которые не попадают под программу бесплатного страхования, на 2016 год предлагают новую программу Essential Plan. Это государственная программа с минимальными ежемесячными выплатами — всего $20. Для семей с доходами ниже 138% федерального уровня бедности программа бесплатна. Человек, имеющий Essential Plan, может позволить себе регулярные профилактические осмотры, визиты к специалисту, оплату рецептурных лекарств.

Для справки: 138% федерального уровня бедности в 2016 году — это $16 242 в год на одного человека, $21 983 — для семьи из двух человек, $27 724 — для семьи из трех человек, $33 465 — для семьи из четырех человек и так далее.

Когда покупать страховку

Период выбора и покупки страхового полиса на 2016 год начался 15 ноября и будет открыт до 15 декабря 2015 года. Если в течение этого месяца вы не поменяли страховой план, ваша страховка автоматически продлевается на год в том же виде. И изменить план можно только в особом случае (например, переезд, рождение ребенка, свадьба, смерть супруга — то есть изменение количества членов семьи).

ЗАПОМНИТЕ: оформить страховку на протяжении всего года можно в следующих случаях:

— Если у вашей семьи доход не превышает $16 242 в год, оформить страховку можно в любое время в течение года и получить ее в течение месяца.

— Если вы хотите застраховать детей младше 19 лет.

— Если вам полагается бесплатная страховка и вы соответствуете требованиям.

— Если вы так называемый новый резидент, то есть получили статус легального жителя США.

— Если вы живете в Нью-Йорке и вам полагается Essential Plan (см. выше).

Как разобраться в планах

Если вы не подходите ни под одну государственную программу, то можете на специальном сайте узнать, во сколько примерно вам обойдется обычная страховка. Цена медстраховки на взрослого человека в США может очень отличаться и варьироваться от $150 до $500 и более в месяц. Стоимость вашей страховки будет зависеть не только от вида страхового плана, но и от штата, округа, истории болезни, дохода, возраста и многих других факторов.

Следующий шаг — нужно понять, чем отличаются страховые планы.

Существует несколько типов страховок. От того, какой тип вы выберете, будет зависеть, услугами каких врачей и больниц вы сможете пользоваться.

1. HMO (Health Maintenance Organization): вы можете посещать те лечебные учреждения, которые заключили договор с HMO (это не касается неотложной помощи). К специалистам вы можете обращаться только по направлению от своего терапевта. Плюс HMO — в низких страховых взносах.
2. EPO (Exclusive Provider Organization) отличается от HMO более высокими взносами, а также — возможностью обращаться к специалистам без направления. Посещать придется только те лечебные учреждения, которые заключили договор с EPO (это не касается неотложной помощи).
3. РРО (Preferred Provider Organization) — план с самой высокой стоимостью страховки, но и с самыми широкими возможностями. Лечиться можно в любом учреждении, у любых врачей. Если врач тоже заключил договор с РРО, то вам предложат более выгодные условия. PPO также не требует получать направление к специалистам. У PPO самая широкая сеть врачей.
4. POS (Point of Service Plan) ставит следующее условие: к специалистам можно идти только с направлением терапевта, но этот специалист может принимать и вне сети.

Ольга Половнева из калифорнийского Девиса уже успела ощутить пользу страховки и почувствовать, насколько важно выбирать правильный тип: «Моя страховка стоит $500, это тип НМО, и я могу посещать врачей только в одной клинике. За визит к терапевту я плачу $20. Но у меня проблемы с кожей, и нужно несколько раз в году ходить к дерматологу (за это плачу $35). С моей страховкой попасть к дерматологу можно только по направлению. Вот и получается, что каждый раз мне приходится записываться к терапевту и платить $20. Но мне этот план все равно выгоден из-за того, что мазь, которую выписывает дерматолог, входит в список покрываемых препаратов. Я плачу за нее всего $7 вместо $150»

СОВЕТ: если вы страдаете от хронических заболеваний, то выбирая план медицинского страхования, обязательно ознакомьтесь со списком покрываемых страховкой лекарственных препаратов, чтобы узнать, входят ли в него принимаемые вами лекарства и сколько вам понадобится платить за них.

Чтобы хорошо ориентироваться при выборе страховки, также желательно усвоить несколько терминов:

premium — ежемесячная сумма, которую нужно уплатить за страховку;

deductible — сумма, которую вы должны заплатить за медуслуги до того, как ваша страховка начнет их покрывать;

co-payment — фиксированная сумма доплаты за визит к врачу, медуслуги или лекарства;

co-insurance — покрытие расходов страховой компанией и вами в процентном соотношении, начинающееся после полной выплаты «deductible»;

out-of-pocket limit — максимальная сумма, потраченная из вашего кармана в течение года, по достижении которой страховка начинает покрывать ваши расходы в 100-процентном размере.

В зависимости от величины процента покрытия медицинских расходов, множество страховых планов делятся на несколько основных:

бронзовый (страховая компания платит до 60%),

серебряный (страховая компания платит до 70%),

золотой (страховая компания платит до 80%),

платиновый (страховая компания платит до 90%).

В зависимости от уровня плана повышается стоимость страховки и уменьшается сумма, которую вы должны заплатить за медуслуги, визит к врачу или лекарства.

Учтите: какой план или тип страховки вы бы ни выбрали и в каком штате бы ни жили, стоматологические и офтальмологические страховки нужно приобретать отдельно.

Как выжить без страховки

Некоторые предпочитают не покупать страховку, а заплатить в конце года штраф. При этом получить медпомощь, если заболел, сложно, но вполне реально. Иначе статистика бы не гласила, что каждый пятый житель США либо живет совсем без страховки (в Америке более 45 миллионов незастрахованных людей), либо имеет настолько примитивную страховку (таких более 20 миллионов), что за первичный и простейший визит к врачу должен доплачивать из своего кармана.

Совет №1. Всегда нужно интересоваться, есть ли возможность платить за визит, анализ, операцию не по страховке, а наличными. Так, во многих клиниках можно сдавать анализ крови, заплатив наличными.

Врач из Калифорнии Ганна Рубинштейн приводит пример: «Если заплатить наличными, то анализ крови будет стоит $98, а по страховке — более $400».

Совет №2. Нужно узнать адреса и телефоны «walk-in»-клиник (внебольничных клиник), которые есть в вашем городе. Эти клиники — подобие районных поликлиник, к которым мы привыкли c детства. Всего по Америке около 11000 «walk-in»-клиник. Врачи там выписывают лекарства и направления на анализы — в общем, оказывают те же услуги, что и семейный врач, который принимает пациента со страховкой. Принципиальное отличие — попасть к врачу можно только в порядке живой очереди. Иногда нужно подождать 15-20 минут, а иногда в очереди можно провести несколько часов. А главное — врачи в таких клиниках работают посменно, то есть нет гарантии, что вы, придя второй раз, попадете к тому же специалисту. При этом расценки на услуги у них достаточно подъемные. Например — стоимость услуг в самой большой сети «walk-in»-клиник MinuteClinic: визит с бронхитом или небольшим ожогом обойдется в $79-99, вакцинация взрослого против гепатита А или В — в $140.

Своим опытом поделилась Сара Хадсон из Флориды: «Моей дочке нужна была помощь психолога. Мы только приехали в Орландо из России, и я не представляла, как вообще здесь все устроено. Первый совет, который мне дали, — найти «walk-in»-клинику. Визит к психологу стоил всего $20. Мне очень понравилось, как с нами обращались в клинике, как шли навстречу, понимая, что с английским у меня совсем плохо. Когда через пару месяцев я сама заболела, а страховки у меня все еще не было, визит к врачу обошелся мне в $39».

Найти список «walk-in»-клиник в своем городе можно, например, на этом сайте, вписав в строку поиска «walk-in clinics». Помимо адреса, узнайте время работы (одни работают с понедельника по пятницу, другие — семь дней в неделю и круглосуточно) и условия работы с пациентами. Во многих лечебницах вообще не берут денег за повторный визит, если вы еще раз пришли к врачу в течении 36 часов с момента первого визита.

Читайте также на ForumDaily:

Как избежать штрафа, если нет медицинской страховки

Расходы на медицину в США за 15 лет выросли в три раза

В США начали вычислять тех, кто мошенничает с медстраховкой

Кто может получить «Медикэр» и «Медикэйд»

Как уменьшить счет за лечение в американской больнице

Заходите на страницу ForumDaily в «Фейсбуке», чтобы быть в курсе последних новостей и комментировать материалы.