Medicare вводит систему предварительного одобрения медицинских процедур

Medicare будет требовать предварительного одобрения для некоторых процедур. Пилотная программа в шести штатах применит тактику, используемую частными страховщиками, которую критикуют за задержки и отказы в медицинской помощи, пишет The New York Times.

Как и миллионы пожилых людей, Фрэнсис Л. Айрес стояла перед выбором при оформлении медстраховки: платить больше за традиционную программу Medicare или выбрать план от частного страховщика и в случае чего рисковать ввязаться в длительные споры о покрытии медицинских расходов.

Частные страховщики часто требуют громоздкого процесса проверки, который нередко приводит к отказам или задержкам в лечении, тогда как традиционная Medicare обычно покрывает такие процедуры сразу. Практика, известная как предварительное одобрение (prior authorization), оказалась под пристальным вниманием общественности, особенно после убийства руководителя UnitedHealthcare в декабре прошлого года.

По теме: Известный телеведущий доктор Оз будет отвечать за MedicAid и MediCare в администрации Трампа

Айрес, 74-летняя профессор бухгалтерского учета на пенсии, сказала, что хотела избежать подобных проблем в рамках Medicare Advantage — частных планов, финансируемых правительством США. Теперь она опасается, что столкнется с отказами и в традиционной Medicare.

Центры Medicare и MedicАid (CMS) планируют запустить пилотную программу, которая введет аналогичный процесс проверки и для традиционной Medicare — федеральной страховки для людей старше 65 лет, а также для некоторых людей с инвалидностью. Реализация нового проекта запланирована на следующий год и охватит для начала шесть штатов, в том числе и Оклахому, где живет Айрес.

Правительство намерено нанять частные компании. Они при помощи искусственного интеллекта будут решать, покрывать ли пациенту стоимость определенных процедур, например операции на позвоночнике или стероидные инъекции. Подобные алгоритмы уже стали предметом громких судебных процессов против страховщиков. Утверждается, что ИИ позволял быстро отклонять массовые заявки и лишал пациентов доступа к реабилитационным услугам.

Выбранные компании будут иметь прямую финансовую мотивацию к отказам: Medicare собирается выплачивать им часть «сэкономленных» средств.

По словам властей, алгоритм ИИ будет применяться лишь к примерно десятку процедур, которые признаны дорогостоящими и малополезными. В их числе устройства для контроля недержания, шейный спондилодез (хирургическая операция, при которой два или больше шейных позвонков фиксируются между собой, чтобы обеспечить их сращение и исключить движение в этом сегменте позвоночника. — Прим.), некоторые стероидные уколы при боли, отдельные нейростимуляторы, диагностика и лечение импотенции.

Абе Саттон, директор Центра инноваций Medicare и Medicaid, заявил, что экстренные случаи и госпитализации проверяться не будут. По его словам, цель эксперимента — оценить практики, которые особенно дорогие или потенциально вредные для пациентов. «Вот каким должно быть предварительное одобрение», — заключил он.

Список процедур могут корректировать в зависимости от выявленных злоупотреблений.

Однако эксперты опасаются, что пилотный проект станет шагом к переносу в традиционную Medicare самых непопулярных практик частных страховщиков.

Программа «Модель сокращения ненужных и нецелесообразных услуг» уже вызывает сопротивление у демократов, бывших чиновников Medicare, врачебных организаций и пациентов.

Айрес тоже настроена скептически: «Я думаю, это своего рода лазейка для приватизации традиционной Medicare».

Эксперимент охватит людей с традиционной Medicare в Аризоне, Нью-Джерси, Огайо, Оклахоме, Техасе и Вашингтоне. Он начнется в январе и продлится шесть лет.

Хирург из Огайо и эксперт по политике Medicare Винай Рати предупреждает: эксперимент может воспроизвести те же проблемы, что и в Medicare Advantage. «Это фактически те же самые финансовые стимулы, которые вызвали критику Medicare Advantage. Они ставят компании в прямой конфликт с врачами», — заметил он.

Обычно такие ИИ-модели сканируют медицинские записи пациента, чтобы определить, соответствует ли процедура критериям страховщика. Например, перед одобрением операции на спине система может искать доказательства прохождения физиотерапии или результатов МРТ с грыжей диска. Многие компании заявляют, что на финальном этапе решение проверяют люди.

Страховщики защищают такую практику утверждая, что она помогает избежать ненужного лечения, например дорогостоящей операции на спине вместо другой эффективной терапии.

Официальные лица в правительстве утверждают, что окончательные отказы будут выносить «лицензированные врачи, а не машины».

Саттон подчеркнул, что компании могут быть наказаны за неправомерные решения.

Группа демократов Палаты представителей во главе с Александрией Окасио-Кортес (Нью-Йорк) предупредила в письме, что предоставление коммерческим компаниям права вето на лечение «открывает дверь к дальнейшему разрушению нашей системы Medicare».

Планы Medicare Advantage становятся все популярнее: более половины пожилых американцев и людей с инвалидностью уже имеют право на участие, а количество застрахованных достигает 34 миллионов. Но многие, такие как Айрес, готовы отказаться от дополнительных бонусов вроде стоматологии или абонементов в спортзал, лишь бы избежать многочисленных бюрократических преград.

«Это действительно удивительно — мы берем самую непопулярную часть Medicare Advantage и применяем её к традиционной Medicare», — сказал Нил Патил, старший научный сотрудник Джорджтаунского университета и бывший аналитик Medicare.

Американская медицинская ассоциация заявила, что врачи считают предварительное одобрение «одним из самых обременительных и разрушительных административных требований». Большинство пациентов, которые обжалуют отказы, в итоге выигрывают, но почти никто не хочет втягиваться в процедуру обжалования.

В Конгрессе обе партии поддержали инициативы по ограничению наиболее проблемных практик страховщиков. Администрация Байдена уже ввела новые правила, а администрация Трампа пыталась приписать себе заслугу за реформы страховщиков буквально за несколько дней до анонса новой программы.

Объявляя о внедрении новой модели, глава агентства Medicare Мехмет Оз сказал, что цель — выявлять мошенничество, излишние траты и злоупотребления.

«Всё сводится к нанесению вреда пациентам», — заключил Саттон. По прогнозам, модель позволит сэкономить миллиарды долларов за 6 лет, а при расширении — еще больше.

Есть очевидные примеры пустых трат: в начале года агентство подверглось критике за миллиарды расходов на дорогие «заменители кожи» сомнительной пользы. Теперь пилотный проект будет требовать предварительного одобрения для их применения.

Но если алгоритм покажет экономию, доктор Рати опасается, что CMS решат расширить практику и на процедуры, которые не так однозначны.

«Остается только гадать, куда это приведет. Такой путь может оказаться скользкой дорожкой», — сказал он.

Вам может быть интересно: главные новости Нью-Йорка, истории наших иммигрантов и полезные советы о жизни в Большом Яблоке – читайте все это на ForumDaily New York

Как страховщики принимают решения, до конца не ясно. Представитель Департамента здравоохранения отказался раскрыть, какие компании подали заявки на участие в программе.

Нанятые государством подрядчики должны следить за расходами и предотвращать злоупотребления, но раньше проверки проводились после лечения. Как уже говорилось выше, администрация Байдена уже запускала небольшую программу предодобрения, но без ИИ.

Новая модель предполагает подключение еще одного уровня частных компаний для традиционной Medicare — с четкой мотивацией отказывать в уходе.

«Эти компании — своего рода новые охотники за головами», — сказал Дэвид А. Липшиц, содиректор Центра защиты Medicare, который призвал власти отказаться от экспериментальной программы.

Читайте также на ForumDaily:

Личный опыт: эти люди навсегда уехали из США из-за дорогущего здравоохранения

Что не так с американской медициной: мнение русскоязычной иммигрантки

Данные иностранцев, оформивших Medicaid, передали Иммиграционной полиции: что им грозит

Хотите больше важных и интересных новостей о жизни в США и иммиграции в Америку? — Поддержите нас донатом! А еще подписывайтесь на нашу страницу в Facebook. Выбирайте опцию «Приоритет в показе» —  и читайте нас первыми. Кроме того, не забудьте оформить подписку на наш канал в Telegram  и в Instagram— там много интересного. И присоединяйтесь к тысячам читателей ForumDaily New York — там вас ждет масса интересной и позитивной информации о жизни в мегаполисе.