Эгер кымбат медициналык процедура керек болсо, эмне кылуу керек жана камсыздандыруу компаниясы аны төлөөдөн баш тартса

Дарыгер сизге кымбат дарылануу керек дейт, бирок сиздин камсыздандыруу компаниясы төлөбөйт дейт. Керектөөчүлөр бул коркунучтуу сценарийди канча жолу баштан кечирери белгисиз. Мындай болгондо, бейтаптардын жактоочулары ар дайым ден-соолук камсыздандырууну камтуудан баш тартууну кабыл алышыңыз керек эмес дешет. Startribune.

Сүрөт: IStock

Алар камсыздандыруучуларга жана медициналык тейлөөчүлөргө эки суроо берүүнү сунушташат: эмне үчүн кызмат камтылган эмес? Жана аны артка кайтарууга болобу?

Эгер бул канааттандырарлык эмес жоопторду берсе, анда расмий даттануу, жөнгө салуучу органдарды чакыруу жана жумуш берүүчүлөрдү жумуш ордун камтууга келгенде кийлигишүүсүн сурануу сыяктуу дагы көптөгөн мүмкүнчүлүктөр бар.

"Менин оюмча, биринчи кадам - ​​бул аны оңдоп-түзөө мүмкүн эместигин билүү үчүн расмий эмес аракет", - деди Карен Поллиц, Кайзер үй-бүлөлүк фондунун Бейтаптарды жана керектөөчүлөрдү коргоо программасынын тең директору. "Көйгөй жаралганда, мен көбүнчө телефонду көтөрөм — алар күтүүдө турганда мен үчүн канча музыка ойной аларын көрүш үчүн күтөм жана алардан оюмду өзгөртө алар-албасын сурайм."

тема боюнча: Кофе эс тутумга жакшы: Гарвард окумуштуулары мээнин иштешин жакшыртуу үчүн аны кантип ичүү керектигин айтып беришти

Июль айында Калифорния Фонду өзүнүн жылдык отчетун жарыялады, бул медициналык камсыздандыруудан баш тартуунун эң көрүнүктүү, бирок чектелген бааларынын бири.

HealthCare.gov мамлекеттик базарында сатылган 2020-жылга медициналык камсыздандыруу пландарынын маалыматтарын колдонуу менен, изилдөөчүлөр камсыздандыруучулар быйыл тармактагы дооматтардын 18% га жакынын четке кагышты. Кыймылсыздыктын көрсөткүчтөрү камсыздандыруучулар арасында олуттуу түрдө өзгөрүп, 1% дан 80% га чейин.

Кайзердин отчету АКШ калкынын 6% дан азын түзгөн адамдарга сатылган камтуудан баш тартууларды гана караган. Ошол эле учурда, базар маалыматтары 33 штаттын катышуучуларын камтыйт - Миннесота бул топко кирген эмес.

"Базар пландары боюнча билдирилген ийгиликсиздиктин деңгээли мен үчүн маанилүү окшойт" деди Поллиц. "Бизде эч кандай негизги салыштыруу жок, мисалы, көпчүлүк адамдар ээ болгон иш берүүчү каржылаган камсыздандыруунун деңгээли."

Эмне үчүн айрым дооматтар четке кагылган?

Бирок тарифтер дооматтар төлөнүп берилеби же жокпу, чагылдырбайт, - деди Кристин Гроу, Американын Саламаттыкты сактоо Пландарынын өкүлү, камсыздандыруу компаниялары үчүн соода тобу. Миннесота Ден соолук Пландары Кеңешинин аткаруучу директору Лукас Нессе, коммерциялык эмес уюмдардын соода тобунун аткаруучу директору, медициналык тейлөөчүлөр жетиштүү маалымат бербегендиктен, өтүнмөнүн алдын ала уруксаты же жолдомосу жок болгондуктан, баш тартуулар болушу мүмкүн. камсыздандыруучулар.мамлекет.

Нессе билдирүүсүндө: "Четке кагуу, адатта, провайдерлерге төлөмдөрдү кечиктирүүгө алып келет жана кээде дарыгерлерден кайра кайрылууну талап кылат" деди.

Бирок, бейтаптар ири медициналык төлөмдөр үчүн каржылык жоопкерчилик тарта турган көптөгөн баш тартуулар бар, деди Джонатон Хесс, Athos Health компаниясынын башкы аткаруучу директору. Медициналык тейлөөчүлөр да, камсыздандыруу компаниялары да бул баш тартууларды ачык айтышпайт, деди Гесс, тыштан келгендер канча адам он миңдеген долларлар жабылбаган чыгашалар менен калганын так билүүгө мүмкүн эмес.

Ошон үчүн Окдейлде жайгашкан Рак боюнча юридикалык жардам көрсөтүү, Миннесота штатынын рак менен ооруган тургундарына акысыз юридикалык кызматтарды көрсөткөн коммерциялык эмес уюм бир нече жыл мурун рак менен ооруган бейтаптарга ден соолук пландары ишке ашпай калганда камтууну камсыз кылуу үчүн программаны ишке киргизген.

2020-жылдан бери программа 31 бейтапка 1,8 миллион долларга жакын камтууга жардам берди.

"Алар ар кандай себептерден улам четке кагылды, жана биздин кардарлар жана алардын провайдерлери баш тартууларды жокко чыгара алышкан жок" деди Билл Фоули, Cancer Legal Care компаниясынын медициналык камсыздандыруу боюнча адвокаты. Коммерциялык эмес топ "программаны иштеп чыгууга жана башкарууга жардам берүү үчүн уникалдуу квалификациялуу юристтерди жалдоо менен милдеттенме алган".

четке кагылса, кайдан баштоо керек

Бардык медициналык кызматтар камтылбайт, деди Фоли. Бирок алардын ден соолук планынын келишиминин текстин карап, камтуу катасы четке кагылды деп ойлогон бейтаптар ага каршы чыгууга мүмкүнчүлүгү бар.

Апелляцияга бергенге чейин, бейтаптар кырдаалды чечүүнүн бир жолу бар-жоктугун билүү үчүн саламаттыкты сактоо кызматкерлери менен сүйлөшүшү керек, анткени баш тартуулар оңдоого боло турган эсеп каталарынан улам болушу мүмкүн.

Камсыздандыруучулардын ички жана тышкы даттануу процесси бар. Фолинин айтымында, өз оюн далилдеш үчүн керектөөчүлөр камсыздандыруу камтылышынын чоо-жайын чагылдырган ден соолук планынын материалдарын алып, карап чыгышы керек. Ал белгилегендей, бул деталдуу документтер, адатта узундугу 100 барактан ашат, тескерисинче, кардарлар адатта көргөн бир нече барактык пайданын корутундулары.

"Эгер тыгылып кала берсең, сени коргой турган бирөө керек" деди Фоли. "Сиздин CFOңуз камсыздандыруучуга чалды, же сиздин жөлөкпулдар боюнча менеджериңиз сиздин компанияңызды камсыздандыруучу менен түзгөн брокерди чакырат - булар биринчи кайрыла турган жерлер эмес, бирок алар сиздин дооматыңызды карап чыгышы мүмкүн."

Ички даттануу ишке ашпай калсачы?

Камсыздандыруу компаниясына ички даттанууга аракет кылгандан кийин, толук камсыздандырылган ден соолук пландары бар адамдар Миннесота Соода департаментине же Миннесота Саламаттыкты сактоо департаментине өтүнүч менен кайрыла алышат. Кээ бир иш берүүчү пландары федералдык өкмөт тарабынан жөнгө салынат.

Мамлекеттик Соода департаментинде керектөөчүлөргө кайсы агенттик алардын ден соолук планын жөнгө салгандыгын аныктоого жардам берген кызматкерлер бар, ошондуктан алардын маселесин чечүү керек, деди департаменттин камсыздандыруу бөлүмүнүн орун басары Джулия Драйер.

Миннесота университетинин кызматкерлерине жөлөкпулдар боюнча мыйзам боюнча эксперт Эми Монахандын айтымында, федералдык маалыматтар четке кагылган дооматтарга каршы расмий даттанууларды салыштырмалуу аз адамдар тапшырып жатканын көрсөтүп турат. Бул Миннесота штатында толук камсыздандырылган ден соолук пландары бар адамдар үчүн мүмкүн болбой калган мүмкүнчүлүк, деди Монахан, анткени бул жерде штаттын соту тышкы даттануулар боюнча башка штаттарга караганда керектөөчүлөргө ыңгайлуураак.

Эмне үчүн камтуу ар кандай болушу мүмкүн

Толугу менен камсыздандырылган пландар менен камсыздандыруучулар дооматтардын наркы үчүн финансылык тобокелчиликти өз мойнуна алышат. Жеке адамдар жана көптөгөн чакан жана орто бизнес толугу менен камсыздандырылган камсыздандырууну сатып алса да, көптөгөн иш берүүчүлөр, айрыкча ири кызматкерлери бар ири компаниялар федералдык өкмөт тарабынан жөнгө салынган өзүн-өзү камсыздандыруу пландарын колдонушат.

Монахан билдиргендей, ден-соолук камсыздандыруу компаниялары барган сайын жаңы жана кымбат дарылоо үчүн камтууну камсыз кылган жагдайларды көрсөткөн көрсөтмөлөрдү кабыл алууда. Бул "медициналык муктаждыкты жөнгө салуу" бейтаптар үчүн өсүп келе жаткан көйгөй болуп саналат, дейт ал, анткени алар "туура дарылоо же жокпу, тизмеге туура келеби же жокпу" деп талашууга аргасыз болушат.

"Мен сизге медициналык дооматтардын орточо пайызын четке каккан чоң, ар тараптуу булактар ​​жок экенин билем" деди Монахан.

Миннесотадагы камсыздандыруу компаниялары кантип иштешет

Кайзер Үй-бүлө Фондунун отчетунда Блумингтондо жайгашкан Bright Health компаниясы 18-жылы иштеген сегиз штаттын алтоосунда жеке рынокту камтуу үчүн 2020% дан ашык баш тартуу көрсөткүчү болгон деп айтылат. Камсыздандыруу компаниясы жыйынтыктар тууралуу суроолорго жооп берген жок.

Миннетонкада жайгашкан Medica Канзас, Миссури жана Оклахома штаттарындагы жеке базар ишканалары үчүн орточодон жогору баш тартууга ээ болгон, деп билдирет Кайзер.

Жалпысынан, Medica эгерде Миннесота штатында камсыздандыруучунун жетишсиздиги башка штаттарга караганда төмөн болсо, таң калыштуу болбойт, анткени бул жердеги медициналык кызматкерлер көп жылдар бою коммерциялык эмес саламаттыкты сактоо планы менен иштеп келишкен. Тажрыйба аркылуу дарыгерлер жана ооруканалар Medicaнын эсеп коюу эрежелерин үйрөнүшөт жана уруксат же жолдомо керек болгондо, камсыздандыруучу билдирди.

"Биз провайдер менен мамилелерди өнүктүргөн мамлекеттерде туура эмес же толук эмес эсеп коюудан, жолдомолордун жоктугунан же тармактан тышкаркы кызматтардан улам көбүрөөк баш тартууларды көрүп жатабыз" деди Medica билдирүүсүндө. — Ар бир баш тартуу клиникалык чечим эмес. Көпчүлүгү болбосо да, көбү административдик».

Сизди кызыктырышы мүмкүн: Нью-Йорктун негизги жаңылыктары, иммигранттарыбыздын окуялары жана Big Appleдеги жашоо жөнүндө пайдалуу кеңештер - мунун баарын ForumDaily Нью -Йорктон окуңуз.

HealthPartners кызматкерлери күтүлбөгөн баш тартууларды болтурбоо үчүн мүчөлөр жана саламаттыкты сактоо кызматкерлери менен жигердүү иштеп жатканын айтышты, бул 2021-жылы бардык жеке рыноктук саламаттык сактоо пландары үчүн 3,5% баш тартууга алып келди. HealthPartners абоненттеринин бир бөлүгү коммерциялык эмес камсыздандыруу компаниясына таандык ооруканаларда жана клиникаларда жардам алышат.

"Контракт берүүчүлөр жана саламаттыкты сактоо пландары келишимдер жана административдик саясаттар менен иштешет" деди камсыздандыруучу билдирүүсүндө. — Эгерде келишим провайдеринин талабы коддоо же жеткирүү маселелеринен улам четке кагылса, провайдер бейтаптан толук төлөм сурай албайт. Башка себептер менен четке кагылган дооматтар бейтапка өндүрүлүшү мүмкүн».

Оку: ForumDaily да:

Салык майрамдары 2022: кайда жана кайсы мектеп куралдарын сактай аласыз

АКШ күндөн коргоочу кремдерди кайра чакыртып алды, анткени ал кан рагына алып келет

АКШдагы эң кымбат турак жай кайда: ижара баалары төбөсүнөн өтүп бараткан 10 шаар

АКШдагы жашоо жана Америкага иммиграция тууралуу маанилүү жана кызыктуу жаңылыктарды каалайсызбы? — бизди колдо кайрымдуулук кыл! Ошондой эле биздин баракчага жазылыңыз Facebook. "Дисплейдеги артыкчылык" опциясын тандап, алгач бизди окуңуз. Ошондой эле, биздин каналга жазылууну унутпаңыз Телеграм каналы  жана Instagram- Ал жерде кызыктуу нерселер көп. Жана миңдеген окурмандарга кошулуңуз ForumDaily New York — ал жерден сиз мегаполистеги жашоо жөнүндө көптөгөн кызыктуу жана позитивдүү маалыматтарды таба аласыз.