АҚШ сақтандырушылары шұғыл медициналық көмек ақысын төлеуден бас тартуда

1 жылдың 2017 тамызында Кентукки штатының Франкфорт тұрғыны Бриттани Клойд «босанудан да ауыр» ауыратынын айтты. Мейірбике мектебінде оқитын анасы оны жақын жердегі жедел жәрдем бөлмесіне (ЖЖ) апарды. Бриттани оның аппендисі жарылған деп ойлады, бірақ ER-де жүргізілген сынақтар оның бірнеше аналық без кисталары бар екенін көрсетті. Оған ауырсынуды басатын дәрі берілді және жағдайды бастапқы медициналық көмек дәрігерімен бақылауды бұйырды.

Сурет: Депозитфоталар

Клойд PPH Anthem Blue Cross медициналық сақтандыруына ие және ол ER-ге барғаны үшін ішінара төлем алынады деп үміттенген, ал қалғаны сақтандыру арқылы жабылатын болады. Оның орнына 15 күн өткен соң, ол сақтандырушыдан «Сіздің жағдайыңыз төтенше жағдайдың анықтамасына сәйкес келмейді» деген хат алды, сондықтан әйел хатқа сәйкес ER-дан барлық төлемді төлеуге мәжбүр болды, ол $ 12 болды, деп жазады CBS News.

«Дәрігер пациенттердің құқықтары» жобасының зерттеуіне сәйкес, Клойдтың жағдайы медициналық сақтандыру саласында жиі кездеседі (DPRP). PPH Anthem Blue Cross компаниясы өзінің филиалдарын ескере отырып, елдегі ең ірі жеке медициналық сақтандырушы болып табылады, шұғыл қызметтерге ақы төлеуден бас тартуда жетекші орынға ие болды. DPRP Anthem-дің бас тарту саясаты бар деп мәлімдейді, олардың клиенттері үлкен есепшоттан қорқып, ER қызметтерін алуға қорқады.

Әнұранның өкілі Джизель Дэвис, зерттеуді әлі көрмегенін айтты, ол әмбебап түсініктеме берді: «Әнұранның төлем саясатына шолу тұтынушыларды ең қолайлы жағдайларда жедел жәрдем алуға шақырады. Бұл соңғы жылдары төтенше жағдайлар департаменттерін қызметтерді көрсету үшін орынсыз пайдалану тенденциясын азайтуға бағытталған, егер жағдай төтенше жағдай болмаса ».

Алайда Әнұран жедел жәрдем бөлмесіне барудың дұрыс себебі неде екендігі туралы нақты түсінік бермеді. Бірақ өз қызметкерлерін Гимн арқылы сақтандыратын компанияларға жолданған хатта сақтандырушы өзінің клиенттерінің дәрігердің кеңсесінде немесе тұрақты емханада оңай емделуге болатын кезде ұнтақтау үшін ЭР-ге барғысы келмейтінін айтты.

Гимнге сәйкес, компания клиенттерінің жедел жәрдем бөлмесіне келуінің төрттен бір бөлігінен басқа жерде денсаулыққа қатысты мәселелерді шешу мүмкін болмады.

«Егер біз қажетсіз ER-ге баруды азайта алсақ, біз денсаулық сақтау шығындарын жыл сайын 4,4 миллиард долларға азайта аламыз», - делінген компания хатта.

«Төтенше медициналық көмек» дегеніміз не

Кентукки Гимн бұл саясатты жүзеге асырған жалғыз штат емес. Бұл Америка Құрама Штаттарының оңтүстігі мен орта батысына да таралады. Джорджияда Американың жедел дәрігерлер колледжі мен штаттың медициналық қауымдастығы Гимннің пациенттердің шұғыл медициналық шығындарын жабудан бас тарту туралы қауіпті саясатын жою үшін федералды сотқа шағым түсірді.

АҚШ сенаторы Клер МакКаскил АҚШ денсаулық сақтау және халыққа қызмет көрсету департаментіне, сондай-ақ Еңбек департаментіне хат жолдап, кейбір сақтандырушылардан сақтандыру жоспарларының талаптарын бұзғанын және белгілі бір шығындарды төлеуден бас тартқанын тексеруді сұрады.

1997 жылы Конгресс Medicare және Medicaid-тің күтіміне арналған стандартты заң қабылдады, ал 2010 жылы ол топтық және жеке сақтандыру жоспарларына кеңейе түсті. Ол «төтенше жағдай» деп анықтайды, себебі адамның денсаулығы мен медицина туралы білімі оған негіз береді жеткіліксіздіктің жедел белгілеріне негізделген ER-да емдеу.

Жылына ER-ға 137 миллион адам барады

DPRP мәліметтері бойынша, орташа есеппен, АҚШ-тың әр бестен бір тұрғыны жыл сайын ER-ға есеп береді, бұл емханаларға жылына 137 млн. 2012 ж. Статистикалық мәліметтерге жүгінудің орташа бағасы - $ 1233, бұл өте ескірген. Мэриленд университетінің зерттеуі бойынша, содан бері бағаның өсу себептерінің бірі: есірткіге, әсіресе жастар мен орта жастағы адамдарға қатысты жағдайлардың көбеюі, көп жағдайда мұндай теріс қылық ER-де қолданылады.

Гимнге сәйкес, тіпті кішкентай жинақтау АҚШ денсаулық сақтау жүйесіне де пайда әкелуі мүмкін, оған сәйкес америкалықтар 3 жылы шамамен 2015 триллион доллар жұмсады. ER-ны емделусіз қалдыратын пациенттердің үлесі Гимнге сәйкес 5% құрайды. Сонымен қатар, Ауруларды бақылау және алдын-алу орталықтары (CDC) бұл үлес кем дегенде 3,3% құрайды дейді.

CDC деректері сонымен бірге ER-мен емдеудің дұрыс шешім болатындығын және кеуде немесе асқазан ауыруы, безгегі сияқты ауыр халде болған жағдайда өмірді сақтап қалуға болатындығын көрсетеді. Жедел емдеудің 43% жағдайлары пациенттердің госпитализациясына әкеледі.

Қалай шағымдануға болады

Медициналық қызметке ақы төлеуден бас тартты деп санайтындар шағымдана алады.

Aimed Alliance инновациялық медицина компаниясының атқарушы директоры Стейси Уорти: «Науқастар алдымен сақтандырушысына хабарласуы керек», - деп түсіндірді.

Егер сіз сақтандырушыдан төлемді төлеуден бас тартқаныңыз туралы хат алған болсаңыз, оларға ER құжатында емделу қажеттілігін негіздейтін құжат жіберіңіз.

Егер сіз екінші рет бас тартсаңыз, тәуелсіз тараптан, мүмкін мемлекеттік сақтандыру реттеушісінен немесе өзі тағайындаған адамнан өткізілген сыртқы талдауды сұраңыз.

2016 жылы жүргізілген зерттеу көрсеткендей, сақтандырушыдан шұғыл медициналық көмек ақысын төлеуден бас тартқан пациенттердің 52% -ы тәуелсіз сараптамадан кейін сақтандыру компаниясының төлемдерін төлеуге кепілдік берген.

Клойд Гимнге ER-ға бару қажеттілігін растайтын хат жіберді, онда ол «пациенттің ішкі қан кетуінің қалай болғанын білмейді», бірақ оның сезімдері өте ауыр және қорқытады, және ол күдікті ғана.

Нәтижесінде Гимн барлық төлемді 12 596 долларға төледі.

Форум күнін де оқыңыз:

Жақында зейнеткерлерге медициналық сақтандыру туралы 5 кеңестер

Стоматологтың сізді адастыруының 6 әдісі

Нью-Йоркте иммигранттар қай жерде қажетті көмек ала алады: пайдалы сілтемелер мен байланыстар

Сіз АҚШ-тағы өмір және Америкаға иммиграция туралы маңызды және қызықты жаңалықтарды алғыңыз келе ме? — бізді қолда садақа бер! Сондай-ақ біздің парақшаға жазылыңыз Facebook. «Дисплейдегі басымдық» опциясын таңдап, алдымен бізді оқыңыз. Сондай-ақ, біздің сайтқа жазылуды ұмытпаңыз Telegram каналы  мен Instagram- Онда қызық көп. Және мыңдаған оқырмандарға қосылыңыз ФорумДүниежүзілік Нью-Йорк — онда сіз мегаполистің өмірі туралы көптеген қызықты және жағымды ақпаратты таба аласыз.