Medicare барои ҷорӣ кардани системаи тасдиқи пешакӣ барои расмиёти тиббӣ

Medicare барои баъзе расмиёти тасдиқи пешакӣ талаб мекунад. Барномаи озмоишӣ дар шаш иёлот тактикаеро истифода хоҳад кард, ки аз ҷониби суғуртакунандагони хусусӣ истифода мешаванд, ки барои таъхир ва рад кардани нигоҳубин танқид карда шудаанд, менависад The New York Times.

Мисли миллионҳо пиронсолон, Фрэнсис Л. Айрес ҳангоми сабти ном барои суғуртаи тиббӣ бо интихоб рӯбарӯ шуд: барои Medicare анъанавӣ бештар пардохт кунед ё нақшаи хусусиро интихоб кунед ва хатари баҳси тӯлонӣ оид ба фарогирӣ.

Суғуртакунандагони хусусӣ аксар вақт раванди баррасии душвореро талаб мекунанд, ки аксар вақт боиси радкунӣ ё таъхири табобат мегардад, дар ҳоле ки Medicare анъанавӣ одатан чунин расмиятҳоро комилан фаро мегирад. Ин амал, ки ҳамчун иҷозати пешакӣ маълум аст, таҳти назорати шадиди ҷамъиятӣ қарор гирифт, махсусан пас аз куштори як роҳбари UnitedHealthcare дар моҳи декабри соли гузашта.

Ба мавзӯи: Роҳбари маъруфи телевизион Доктор Оз дар маъмурияти Трамп масъули MedicAid ва MediCare хоҳад буд.

Айрес, профессори муҳосиби нафақахӯри 74-сола гуфт, ки мехоҳад аз мушкилоти шабеҳ дар доираи Medicare Advantage, нақшаҳои хусусии аз ҷониби ҳукумати ИМА маблағгузорӣшаванда канорагирӣ кунад. Ҳоло вай хавотир аст, ки дар доираи Medicare анъанавӣ низ бо раддия дучор хоҳад шуд.

Марказҳои Medicare ва Medicaid (CMS) нақша доранд, ки як барномаи озмоиширо оғоз кунанд, ки раванди шабеҳи санҷишро барои Medicare анъанавӣ, суғуртаи федералӣ барои одамони аз 65-сола боло ва баъзе одамони маъюб ҷорӣ кунад. Қарор аст, барномаи нав соли оянда амалӣ шавад ва дар шаш иёлот, аз ҷумла Оклахома, ки Айрес дар он ҷо зиндагӣ мекунад, оғоз хоҳад шуд.

Ҳукумат нақша дорад, ки ширкатҳои хусусиро барои истифодаи зеҳни сунъӣ киро кунад, то тасмим бигирад, ки оё ҷарроҳии сутунмӯҳра ё тазриқи стероидҳо пӯшонида шавад. Чунин алгоритмҳо аллакай мавзӯи даъвоҳои пурсарусадо алайҳи суғуртакунандагон буданд ва иддао доранд, ки AI имкон медиҳад, ки даъвоҳои оммавӣ зуд рад карда шаванд ва беморон аз дастрасӣ ба хидматҳои офиятбахшӣ маҳрум карда шаванд.

Ширкатҳои интихобшуда барои рад кардани онҳо ҳавасмандии мустақими молиявӣ доранд: Medicare ба онҳо як қисми "пасандоз" -ро пардохт мекунад.

Мансабдорон гуфтанд, ки алгоритми AI танҳо ба даҳҳо расмиёти гаронбаҳо ва фоидаи кам истифода мешавад. Ба инҳо дастгоҳҳои беэътиноӣ, пайвастагиҳои гарданаки бачадон (расми ҷарроҳӣ, ки дар он ду ё зиёда сутунмӯҳраҳои гардан ба ҳам пайваст карда мешаванд, то муттаҳидшавии онҳо ва пешгирии ҳаракат дар он сегменти сутунмӯҳра) дохил мешаванд. Прим.), баъзе сӯзандоруҳои стероидҳо барои дард, нейростимуляторҳои муайян, ташхис ва табобати беқувватӣ.

Абе Саттон, директори Маркази Medicare ва Medicaid Innovation, гуфт, ки ҳолатҳои фавқулодда ва бистарӣшавӣ озмоиш карда намешаванд. Ҳадаф, гуфт ӯ, арзёбии амалияҳое мебошад, ки махсусан гаронарзиш ё эҳтимолан ба беморон зарароваранд. "Ин ҳамон чизест, ки тасдиқи пешакӣ бояд бошад" гуфт ӯ.

Рӯйхати расмиёти метавонад вобаста ба сӯиистифода ошкоршуда ислоҳ карда шавад.

Аммо коршиносон метарсанд, ки пилот метавонад як қадаме барои ворид кардани баъзе аз маъмултарин таҷрибаҳои суғуртаи хусусӣ ба Medicare анъанавӣ бошад.

Барномаи "Кор кардани модели хидматҳои нолозим ва нолозим" аллакай аз ҷониби демократҳо, мансабдорони собиқи Medicare, созмонҳои табибон ва беморон муқовимат мекунад.

Айрес низ шубҳа дорад: "Ман фикр мекунам, ки ин як навъ пушти дари хусусигардонии Medicare анъанавӣ аст."

Дар мурофиа шахсони дорои Medicare анъанавӣ дар Аризона, Ню Ҷерсӣ, Огайо, Оклахома, Техас ва Вашингтон дохил мешаванд. Он дар моҳи январ оғоз меёбад ва шаш сол давом мекунад.

Ҷарроҳи Огайо ва коршиноси сиёсати Medicare Винай Рати ҳушдор медиҳад, ки озмоиш метавонад ҳамон мушкилотеро, ки дар Medicare Advantage дучор шуда буданд, такрор кунад. "Инҳо аслан ҳамон ангезаҳои молиявӣ ҳастанд, ки боиси танқиди Medicare Advanage шудааст. Онҳо ширкатҳоро дар муноқишаи мустақим бо табибон қарор медиҳанд" гуфт ӯ.

Одатан, ин моделҳои AI сабтҳои тиббии беморро скан мекунанд, то муайян кунанд, ки оё тартиб ба меъёрҳои суғуртакунанда мувофиқат мекунад. Масалан, пеш аз тасдиқи ҷарроҳии пушт, система метавонад далелҳои терапияи физикӣ ё MRIеро, ки диски гернияро нишон медиҳад, ҷустуҷӯ кунад. Бисёре аз ширкатҳо мегӯянд, ки онҳо барои баррасии қарори ниҳоӣ одамонро истифода мебаранд.

Суғуртакунандагон ин таҷрибаро бо баҳс мекунанд, ки он барои пешгирӣ кардани табобати нолозим, ба монанди ҷарроҳии гаронбаҳо ба ҷои дигар табобатҳои муассир кӯмак мекунад.

Масъулини ҳукумат мегӯянд, ки радди ниҳоӣ аз ҷониби "табибони иҷозатномадор" хоҳад буд, на мошинҳо.

Саттон таъкид кард, ки ширкатҳо метавонанд барои қабули қарорҳои нодуруст ҷазо дода шаванд.

Як гурӯҳи демократҳои палатаи болоии демократҳо таҳти роҳбарии вакили Александрия Окасио-Кортес (Н.Ю.) дар як нома ҳушдор додаанд, ки додани вето ба ширкатҳои фоидаовар бар табобат "дарро барои нобудсозии минбаъдаи системаи Medicare мо мекушояд."

Нақшаҳои Medicare Advantage маъруфият пайдо мекунанд: Зиёда аз нисфи амрикоиҳои калонсол ва одамони маъюб аллакай ҳуқуқ доранд, ки 34 миллион нафар суғурта шудаанд. Аммо бисёриҳо, ба монанди Айрес, омодаанд, ки аз имтиёзҳои иловагӣ ба монанди нигоҳубини дандонпизишкӣ ё узвият дар толори варзишӣ даст кашанд, то аз лентаи сурх канорагирӣ кунанд.

Нил Патил, корманди калони Донишгоҳи Ҷорҷтаун ва таҳлилгари собиқи Medicare: "Дар ҳақиқат аҷиб аст, ки мо қисми маъмултарини бартарии Medicare-ро гирифта, онро ба Medicare анъанавӣ истифода мебарем".

Ассотсиатсияи тиббии Амрико гуфтааст, ки табибон тасдиқи пешакиро "яке аз талаботҳои вазнинтарин ва вайронкунандаи маъмурӣ" медонанд. Аксари бемороне, ки ба раддия муроҷиат мекунанд, дар ниҳоят ғолиб меоянд, аммо қариб ҳеҷ кас намехоҳад, ки мушкилии шикоятро аз сар гузаронад.

Дар Конгресс, дастгирии дуҷониба барои талошҳо барои ҷилавгирӣ аз амалияҳои мушкилтарини суғуртакунандагон мавҷуд аст. Маъмурияти Байден аллакай қоидаҳои нав қабул кардааст ва маъмурияти Трамп кӯшиш кард, ки чанд рӯз пеш аз эълони барномаи нав барои ислоҳоти суғуртавӣ қарз гирад.

Ҳангоми эълони модели нав, Комиссари Medicare Мехмет Оз гуфт, ки ҳадаф муайян кардани қаллобӣ, исрофкорӣ ва сӯиистифода аст.

"Ҳамааш ба зарари беморон вобаста аст" гуфт Саттон. Интизор меравад, ки ин модел дар тӯли шаш сол миллиардҳо долларро сарфа кунад ва дар сурати васеъ кардани миқёс ҳатто бештар аз он.

Мисолҳои равшани исрофкорӣ вуҷуд доранд: Аввали соли ҷорӣ агентӣ барои он танқид карда шуд, ки барои "ивазкунандаи пӯст" -и гаронбаҳои фоидаи шубҳанок миллиардҳо доллар сарф кардааст. Ҳоло лоиҳаи озмоишӣ барои истифодаи онҳо тасдиқи пешакӣ талаб мекунад.

Аммо агар алгоритм сарфаҷӯиро нишон диҳад, доктор Рати аз он нигарон аст, ки CMS тасмим мегирад, ки таҷрибаро ба расмиёти камтар возеҳ васеъ кунад.

"Ин ба куҷо мебарад, тахминан касест. Ин метавонад як нишеби лағжанда бошад" гуфт ӯ.

Шояд шумо ба инҳо таваҷҷӯҳ дошта бошед: хабарҳои асосии Ню-Йорк, ҳикояҳои муҳоҷирони мо ва маслиҳатҳои муфид дар бораи ҳаёт дар Big Apple - ҳамаашро дар ForumDaily New York хонед

Чӣ тавр суғуртакунандагон қарорҳои худро қабул мекунанд, комилан равшан нест. Сухангӯи Департаменти тандурустӣ аз ифшои он, ки кадом ширкатҳо барои ширкат дар барнома муроҷиат кардаанд, худдорӣ кард.

Пудратчиёни киро аз ҳукумат бояд хароҷотро назорат кунанд ва аз сӯиистифода ҷилавгирӣ кунанд, аммо дар гузашта баррасиҳо пас аз табобат анҷом мешуданд. Тавре ки дар боло қайд карда шуд, маъмурияти Байден аллакай як барномаи хурди тасдиқи пешакӣ оғоз кардааст, аммо бидуни AI.

Модели нав илова кардани як қабати дигари ширкатҳои хусусиро ба Medicare анъанавӣ дар бар мегирад - бо ҳавасмандии возеҳ барои рад кардани нигоҳубин.

"Ин ширкатҳо як навъ шикорчиёни нави мукофотанд" гуфт Дэвид А. Липшитз, ҳаммудири марказҳои таблиғоти тиббӣ, ки аз мансабдорон даъват кардааст, ки аз барномаи озмоишӣ даст кашанд.

Инчунин онро дар рӯзҳои Forum бихонед:

Таҷрибаи шахсӣ: Ин одамон аз сабаби нигоҳубини гаронбаҳои тиббӣ ИМА-ро тарк карданд

Дар тибби амрикоӣ чӣ бадӣ дорад: андешаи муҳоҷири русзабон

Маълумот дар бораи Medicaid ғарибон ба полиси муҳоҷират супурда шуд: Онҳо бо чӣ рӯбарӯ ҳастанд?

Оё шумо мехоҳед хабарҳои муҳимтар ва ҷолибтар дар бораи зиндагӣ дар ИМА ва муҳоҷират ба Амрико? — моро дастгири кунед хайрия! Ба саҳифаи мо низ обуна шавед Facebook. Опсияи "Афзалият дар намоиш" -ро интихоб кунед ва аввал моро хонед. Инчунин ба мо обуна шуданро фаромӯш накунед Канали телеграмма  ва дар Instagram- Дар он ҷо бисёр чизҳои ҷолиб вуҷуд дорад. Ва ба ҳазорон хонандагон ҳамроҳ шавед ForumDaily Ню Йорк — дар он чо шумо дар бораи хаёти метрополия бисьёр маълумотхои шавковар ва мусбат пайдо мекунед.