Чӣ бояд кард, агар ба шумо як амалиёти гаронбаҳои тиббӣ лозим бошад ва ширкати суғурта аз пардохти он даст кашад
Духтури шумо мегӯяд, ки шумо ба табобати гаронбаҳо ниёз доред, аммо ширкати суғуртаи шумо мегӯяд, ки онҳо пардохт намекунанд. Маълум нест, ки истеъмолкунандагон ин сенарияи даҳшатоварро чанд вақт аз сар мегузаронанд. Вақте ки ин рӯй медиҳад, адвокатҳои бемор мегӯянд, ки шумо набояд ҳамеша рад кардани суғуртаи тиббиро қабул кунед. StartTribune.
Сурат: IStock
Онҳо тавсия медиҳанд, ки ба суғуртакунандагон ва провайдерҳои тиббӣ ду савол диҳед: чаро хидмат фаро гирифта нашудааст? Ва метавонад онро баргардонад?
Агар ин ҷавобҳои ғайриқаноатбахш диҳад, имконоти бештар вуҷуд дорад, аз ҷумла пешниҳоди шикояти расмӣ, занг ба танзимгарон ва дархост аз корфармоён ҳангоми фарогирии ҷои кор.
"Ман фикр мекунам, ки қадами аввал ин кӯшиши ғайрирасмӣ аст, то бубинад, ки оё шумо онро ислоҳ карда метавонед" гуфт Карен Поллитз, ҳаммудири Барномаи ҳифзи беморон ва истеъмолкунандагон дар Бунёди оилаи Кайзер. "Вақте ки мушкилот пеш меояд, ман одатан телефонро мегирам - ман интизорам, то бубинам, ки онҳо дар вақти интизорӣ барои ман чӣ қадар мусиқӣ навохта метавонанд - ва мепурсам, ки оё онҳо метавонанд фикри худро иваз кунанд."
Дар моҳи июл, Бунёди Калифорния гузориши солонаи худро интишор кард, ки яке аз ҳисобҳои намоён, ҳарчанд маҳдуд, рад кардани фарогирии суғуртаи тиббӣ мебошад.
Бо истифода аз маълумот аз нақшаҳои суғуртаи тиббии соли 2020, ки дар бозори давлатии HealthCare.gov фурӯхта мешаванд, муҳаққиқон ҳисоб карданд, ки суғуртакунандагон имсол тақрибан 18% даъвоҳои дохили шабакаро рад карданд. Сатҳи нокомӣ дар байни суғуртакунандагон ба таври назаррас фарқ мекард, аз 1% то 80%.
Гузориши Кайзер танҳо радди фарогирии ба шахсони алоҳида фурӯхташударо баррасӣ кардааст, ки тахминан камтар аз 6% аҳолии ИМА-ро ташкил медиҳанд. Дар ҳамин ҳол, маълумоти бозор иштирокчиёнро танҳо дар 33 иёлот фаро мегирад - Миннесота ба ин гурӯҳ шомил нест.
"Меъёри нокомии дар нақшаҳои бозор гузоришшуда барои ман муҳим аст" гуфт Поллитз. "Мо ягон муқоисаи асосӣ надорем, ба монанди сатҳи фарогирии суғуртаи аз ҷониби корфармо, ки аксари одамон доранд."
Чаро баъзе даъвоҳо рад карда мешаванд?
Аммо, нархҳо инъикос намекунанд, ки оё даъвоҳо дар ниҳоят пардохт хоҳанд шуд, гуфт Кристин Гроу, сухангӯи нақшаҳои тандурустии Амрико, як гурӯҳи тиҷоратии ширкатҳои суғурта. Лукас Нессе, директори иҷроияи Шӯрои Нақшаҳои Тандурустии Миннесота, як гурӯҳи тиҷоратии ғайритиҷоратӣ гуфт, раддияҳо метавонанд аз он сабаб ба амал оянд, ки провайдерҳои соҳаи тиб маълумоти кофӣ пешниҳод накардаанд, ариза иҷозати пешакӣ ё роҳхат надоштааст ё хидмати мушаххас аз фарогирӣ хориҷ карда шудааст. суғуртакунандагон.давлат.
"Радҳо одатан ба таъхири пардохтҳо ба провайдерҳо оварда мерасонанд ва баъзан аз табибон талаб мекунанд, ки дубора муроҷиат кунанд" гуфт Нессе дар изҳорот.
Бо вуҷуди ин, шумораи зиёди озодкунӣ вуҷуд дорад, ки дар онҳо беморон барои пардохтҳои бузурги тиббӣ аз ҷиҳати молиявӣ масъуланд, гуфт Ҷонатон Ҳесс, сарвари иҷроияи Athos Health. Ҳесс гуфт, ки на провайдерҳои соҳаи тиб ва на ширкатҳои суғурта ин радкуниро ба таври оммавӣ ифшо намекунанд ва ба хориҷиён имкон намедиҳад, ки дақиқ донанд, ки чӣ қадар одамон бо даҳҳо ҳазор доллар хароҷоти ошкоршуда боқӣ мондаанд.
Аз ин рӯ, як созмони ғайритиҷоратӣ дар Окдейл, ки ба сокинони гирифтори саратони Миннесота хидматҳои ройгони ҳуқуқӣ мерасонад, чанд сол пеш барномаеро оғоз кард, то ба беморони саратон дар таъмини фарогирии фарогирӣ ҳангоми нокомии нақшаҳои саломатӣ кӯмак расонад.
Аз соли 2020 инҷониб, барнома ба 31 бемор кӯмак кардааст, ки тақрибан 1,8 миллион доллари амрикоиро фаро гиранд.
"Онҳо бо ҳама сабабҳо рад карда шуданд ва мизоҷони мо ва провайдерҳои онҳо натавонистанд раддияҳоро бекор кунанд" гуфт Билл Фоли, адвокати суғуртаи тиббии Care Legal Care. Гурӯҳи ғайритиҷоратӣ "бо киро кардани як ҷуфт ҳуқуқшиносони соҳибихтисос барои кӯмак дар тарҳрезӣ ва идоракунии барнома ӯҳдадор шуд."
Агар рад карда шавад, аз куҷо оғоз кардан лозим аст
Фоли гуфт, ки на ҳама хидматҳои тиббӣ фаро гирифта мешаванд. Аммо бемороне, ки ба матни шартномаи нақшаи саломатии худ менигаранд ва фикр мекунанд, ки фарогирӣ дар иштибоҳ рад карда шудааст, имкони баҳс карданро доранд.
Ҳатто пеш аз пешниҳоди шикоят, беморон бояд бо провайдерҳои тиббии худ сӯҳбат кунанд, то бубинанд, ки роҳи ҳалли вазъ вуҷуд дорад, зеро радкунӣ метавонад бо сабаби хатогиҳои ҳисобдорӣ бошад, ки онҳоро ислоҳ кардан мумкин аст.
Суғуртакунандагон раванди шикоятҳои дохилӣ ва беруна доранд. Барои исботи қазияи худ, гуфт Фоли, истеъмолкунандагон бояд маводи нақшаи тандурустиро, ки тафсилоти фарогирии суғуртаи онҳоро тафсилот медиҳанд, дастрас ва аз назар гузаронанд. Вай қайд кард, ки ин ҳуҷҷатҳои муфассал мебошанд, ки маъмулан зиёда аз 100 саҳифаро дарбар мегиранд, на дар бораи чанд саҳифаи ҷамъбастии фоида, ки муштариён маъмулан мебинанд.
"Агар шумо дармонда истода бошед, ба шумо касе лозим аст, ки шуморо муҳофизат кунад" гуфт Фоли. "CFO-и шумо ба суғуртакунанда занг мезанад ё менеҷери манфиатҳои шумо ба брокере занг мезанад, ки ширкати шуморо бо суғуртакунанда имзо кардааст - онҳо аввалин ҷойҳо нестанд, аммо онҳо метавонанд даъвои шуморо баррасӣ кунанд."
Чӣ мешавад, агар шикояти дохилӣ ноком шавад?
Пас аз кӯшиши пешниҳоди шикояти дохилӣ ба як ширкати суғурта, одамоне, ки нақшаҳои саломатии пурра суғурташуда доранд, метавонанд бо пешниҳоди дархост ба Департаменти тиҷорати Миннесота ё Департаменти тандурустии Миннесота шикояти беруна пешниҳод кунанд. Баъзе нақшаҳои корфармо аз ҷониби ҳукумати федералӣ танзим карда мешаванд.
Департаменти давлатии савдо кормандоне дорад, ки ба истеъмолкунандагон дар муайян кардани он, ки кадом агентӣ нақшаи саломатии онҳоро танзим мекунад ва аз ин рӯ бояд мушкилоти онҳоро ҳал кунад, гуфт Ҷулия Драйер, муовини шӯъбаи суғуртаи департамент.
Ами Монахан, коршиноси ҳуқуқи корманд дар Донишгоҳи Миннесота мегӯяд, маълумотҳои федералӣ нишон медиҳанд, ки нисбатан кам одамон аз даъвоҳои радшуда шикоятҳои расмӣ пешниҳод мекунанд. Монахан гуфт, ки ин як имкони эҳтимолан аз даст додашуда барои одамоне, ки нақшаҳои тиббии пурра суғурташуда дар Миннесота доранд, гуфт Монахан, зеро ҳукми додгоҳи иёлот дар ин ҷо барои шикоятҳои беруна нисбат ба дигар иёлотҳо барои истеъмолкунандагон муфидтар аст.
Чаро фарогирӣ метавонад гуногун бошад
Бо нақшаҳои пурра суғурташуда, суғуртакунандагон хавфи молиявиро барои арзиши даъвоҳо ба дӯш мегиранд. Дар ҳоле, ки шахсони воқеӣ ва бисёре аз тиҷорати хурд ва миёна фарогирии пурраи суғуртаро мехаранд, бисёре аз корфармоён, махсусан ширкатҳои калон бо коргарони калон, нақшаҳои суғуртаи худидоракунии аз ҷониби ҳукумати федералӣ танзимшавандаро истифода мебаранд.
Монахан гуфт, ки ширкатҳои суғуртаи тиббӣ торафт бештар роҳнамоеро қабул мекунанд, ки шароитҳоеро муайян мекунанд, ки онҳо барои табобати нав ва гаронарзиш фаро гирифта мешаванд. Вай мегӯяд, ки ин "тасҳеҳи эҳтиёҷоти тиббӣ" як мушкили афзояндаи беморон аст, зеро онҳо маҷбур мешаванд, ки "дар бораи он, ки шумо ба рӯйхат мувофиқат мекунед, на ин ки табобати дуруст аст".
"Ман медонам, ки ягон манбаъҳои калон ва ҳамаҷониба вуҷуд надоранд, ки ба шумо фоизи миёнаи иддаоҳои тиббиро мегӯянд, ки рад карда мешаванд" гуфт Монахан.
Чӣ тавр ширкатҳои суғурта дар Миннесота кор мекунанд
Дар гузориши Бунёди оилаи Кайзер гуфта мешавад, ки Bright Health дар Блумингтон дар шаш аз ҳашт иёлот, ки дар давоми соли 18 фаъолият кардааст, сатҳи тарки инфиродӣ барои фарогирии бозори инфиродӣ беш аз 2020% буд. Ширкати суғурта ба саволҳо дар бораи натиҷаҳо посух надод.
Кайзер гузориш медиҳад, ки Medica дар Миннетонка барои тиҷорати инфиродии бозории худ дар Канзас, Миссури ва Оклахома сатҳи миёнаи радкуниро дошт.
Дар маҷмӯъ, Medica гуфт, тааҷҷубовар нест, ки агар сатҳи нокомии суғуртаи Миннесота нисбат ба дигар иёлотҳо пасттар бошад, зеро провайдерҳои соҳаи тандурустӣ дар тӯли солҳои зиёд бо нақшаи саломатии ғайритиҷоратӣ кор мекунанд. Тавассути таҷриба, табибон ва беморхонаҳо қоидаҳои биллинги Medica-ро меомӯзанд ва вақте ки иҷозат ё роҳхат лозим аст, гуфт суғуртакунанда.
"Дар давлатҳое, ки мо равобити провайдерҳоро инкишоф медиҳем, мо раддиҳоро аз ҳисоби нодуруст ё нопурра, набудани муроҷиатҳо ё хидматҳои берун аз шабака мебинем" гуфт Medica дар изҳорот. — На ҳар як радкунӣ як қарори клиникӣ аст. Аксарият, агар аксарият набошанд, маъмурӣ ҳастанд».
Шояд шумо ба инҳо таваҷҷӯҳ дошта бошед: хабарҳои асосии Ню-Йорк, ҳикояҳои муҳоҷирони мо ва маслиҳатҳои муфид дар бораи ҳаёт дар Big Apple - ҳамаашро дар ForumDaily Ню Йорк хонед.
Масъулини HealthPartners гуфтанд, ки онҳо бо аъзоён ва провайдерҳои соҳаи тандурустӣ фаъолона кор мекунанд, то радди ғайричашмдоштро пешгирӣ кунанд, ки дар соли 2021 боиси 3,5% рад кардани ҳама нақшаҳои инфиродии тандурустии бозорӣ гардид. Як қисми муштариёни HealthPartners дар беморхонаҳо ва клиникаҳое, ки ба ширкати суғуртаи ғайритиҷоратӣ тааллуқ доранд, нигоҳубин мекунанд.
"Таъминкунандагони шартномавӣ ва нақшаҳои тандурустӣ бо шартномаҳо ва сиёсатҳои маъмурӣ кор мекунанд" гуфт суғуртакунанда дар изҳорот. - Агар даъвои провайдери шартномавӣ бо сабаби мушкилоти рамзгузорӣ ё интиқол рад карда шавад, провайдер наметавонад аз бемори худ пардохти пурра талаб кунад. Даъвоҳое, ки бо сабабҳои дигар рад карда шудаанд, метавонанд аз бемор ситонида шаванд.”
Инчунин онро дар рӯзҳои Forum бихонед:
Рӯзҳои андоз 2022: дар куҷо ва дар кадом лавозимоти мактабӣ шумо метавонед захира кунед
ИМА аз муҳаррики офтобӣ ёдовар мешавад, зеро он метавонад боиси саратони хун гардад
Қиматтарин манзил дар ИМА куҷост: 10 шаҳре, ки нархи иҷора аз болои бом мегузарад
Обуна ба ForumDaily дар Google NewsОё шумо мехоҳед хабарҳои муҳимтар ва ҷолибтар дар бораи зиндагӣ дар ИМА ва муҳоҷират ба Амрико? — моро дастгири кунед хайрия! Ба саҳифаи мо низ обуна шавед Facebook. Опсияи "Афзалият дар намоиш" -ро интихоб кунед ва аввал моро хонед. Инчунин ба мо обуна шуданро фаромӯш накунед Канали телеграмма ва дар Instagram- Дар он ҷо бисёр чизҳои ҷолиб вуҷуд дорад. Ва ба ҳазорон хонандагон ҳамроҳ шавед ForumDaily Ню Йорк — дар он чо шумо дар бораи хаёти метрополия бисьёр маълумотхои шавковар ва мусбат пайдо мекунед.
Интихоби муҳаррирон
