АКШдагы стоматологиялык камсыздандыруу: ал кандайча иштейт жана эмне үчүн сизде саясат бар болсо дагы, чоң төлөмдөргө дуушар болушуңуз мүмкүн

Кадимки ден соолукту камсыздандыруу стоматологиялык кызматтарды камтыбайт, ошондуктан көп адамдар стоматологиялык камсыздандырууну өзүнчө сатып алышат. Бирок бул дайыма эле жакшы идея эмес. Чындыгында, стоматологиялык камсыздандыруу чындыгында камсыздандыруу эмес, тескерисинче, белгилүү бир сумма үчүн жарым-жартылай пайдалуу арзандатуу планы. Ал эми бул сумманын максимумуна жеткенде, сиз өз алдынча, көп учурда жүздөгөн же миңдеген доллар карыздарыңыз менен каласыз. Эмне үчүн мындай иштейт жана эмне үчүн жашооңузду мынчалык татаалдаштырат, деп жазат басылма Vox.

Сүрөт: IStock

Стоматология саламаттыкты сактоо эмес

Саламаттыкты сактоо тармагында стоматология өгөй балага окшош. Американын медициналык системасы оозеки ден соолук менен дененин калган бакубаттуулугун, кош бойлуулуктун жакшы натыйжаларынан дени сак жүрөккө чейин байланыштырган көптөгөн далилдерге карабастан, стоматологиялык жардамды маанилүү кызмат деп эсептебейт. Бирок стоматология дайыма обочолонуп келген.

Стоматологиялык камсыздандыруу да өзүнүн кичинекей, негизинен жөнгө салынбаган бурчунда обочолонгон. Америкалык стоматологиялык ассоциациянын (ADA) маалыматы боюнча, 19 жаштан 64 жашка чейинки чоңдордун үчтөн биринин эч кандай пайдасы жок. Салыштыруу үчүн, америкалыктардын 8,4% гана медициналык камсыздандырууга ээ эмес. Көптөгөн бейтаптар тиш доктурга барууну кийинкиге калтырып, кызматтын баасын баш тартуунун негизги себеби катары, анын ичинде камсыздандырылгандар менен байланыштырышат.

Сиз тиш пайда бар болсо да, алар көп учурда абдан пайдалуу эмес. Камсыздандыруучулар тазалоого же экспертизага кеткен чыгымдын 100%ын жаба алат, бирок башка, татаалыраак кызматтар тартылар замат, алар азыраак жаба башташат жана пациент чыгымдардын бир бөлүгүн же көбүн төлөшү керек. Жылдык максималдуу ставка, мисалы, 1 доллардан 000 долларга чейин, андан кийин камсыздандыруу эч нерсесин камтыбайт.

«Эгер стоматологиялык камсыздандыруу моделин карасаңыз, ал пациентти каржылык тобокелчиликтен коргобойт. Тескерисинче, Марко Вуйчич, башкы экономист жана Американын стоматологиялык ассоциациясынын Саламаттыкты сактоо саясаты институтунун вице-президенти белгиледи. «Жөлөкпул, 1400 доллар же башкасы бүтөөрү менен, бул каржылык жүктүн баары бейтапка түшөт. Ошентип, ал камсыздандыруучуну коргойт».

Мисалы, сиздин камсыздандыруучуңузга жүрөк айлантма операциясынын 50% гана төлөп берери жана жылына 10 1500 долларлык медициналык пайдаңызды жаба тургандыгы айтылды. Азыркы учурда бул кабыл алынгыс болуп эсептелмек. Бирок так ушундай болот, дейт Вуйчич, эгер мага таажы керек болсо — менин камсыздандыруум жарымын жабат, бирок бир жыл ичинде жалпысынан XNUMX доллар төлөйт. Былтыр тиш доктур пломбаны бузуп салган. Бир нече мүнөткө жетпеген убакытта мен чегиме жеттим».

Мунун эч бири сиз стоматологиялык камсыздандырууну таштап, жалгыз барышыңыз керек дегенди билдирбейт. Камсыздандыруучулар көбүнчө бейтаптарга өз алдынча ала турган кызматтарга караганда жакшыраак бааларды сунуштай алышат жана стоматологиялык жардам үчүн 1500 доллар аз эмес.

Ооз дененин бир бөлүгү эмес

Сиздин оозуңуз, албетте, денеңиздин бир бөлүгү, бирок Америкада ага башкача мамиле кылынат.

Эгер бир аз артка чегинсек, стоматологияны кылымдар бою чачтарач хирургдар жасап келишкен, бул мындай: чачыңызды кырккан жигит чириген тишиңизди жулуп алды (жана бир топ процедураларды жасады, балким, чач тарачыңыздын жок болушун каалайт элеңиз). узагыраак кылды). Стоматология 1700 жана 1800-жылдары Кошмо Штаттарда медициналык окуу жайларды түзүү учурунда таанылган эмес. Акыр-аягы, өлкөнүн биринчи стоматологиялык мектеп 1840-жылы негизделген.

тема боюнча: АКШда арзан жана ал тургай акысыз стоматологиялык жардамды кайдан тапса болот

Элизабет Мерц: «Заманбап доордун башталышынан бери стоматологиянын жалпы саламаттыкты сактоо системасындагы орду жөнүндө талаш-тартыштар болуп келген, бирок жыйынтык айкын: стоматологиялык билим берүү, жөнгө салуу жана практика саламаттыкты сактоонун калган бөлүгүнөн обочолонгон», - деп жазат Элизабет Мерц. , Сан-Францискодогу Калифорния университетинин Саламаттыкты сактоо борборунун изилдөөлөр боюнча директорунун орун басары -Франциско 2016-жылы стоматология менен медицинанын ортосундагы ажырымды караган макаласында.

1960-1970-жылдары, ал белгилегендей, керектөөчүлөр негизинен стоматологиялык чыгымдарды өздөрү төлөшкөн, ал эми калктын көпчүлүгү медициналык жардам көрсөтүү үчүн кандайдыр бир оорукана же хирургиялык камсыздандырууга ээ болушкан. Алдын ала төлөнгөн стоматологиялык план стоматологиялык барууга түрткү бериши керек, анткени ал жок дегенде чыгымдардын бир бөлүгүн жабат. Бирок, бул бизнес модели камсыздандыруучулар үчүн пайданы баары эле пайдалана бербестигин түшүнгөндөн кийин гана мааниге ээ болду - адамдар жана иш берүүчүлөр камсыздандыруу үчүн төлөшөт, бирок сөзсүз түрдө катталбайт.

Ошондуктан бизде бүгүн Америкада тиш дарылоону өзүнүн кичинекей падышачылыгына киргизген система бар. Биз стоматологиялык камсыздандыруу менен бир эле нерсени жасайбыз, ал башка максатка кызмат кылгандай мамиле жасайбыз.

Стоматологиялык камсыздандыруучулардын өкүлү болгон соода тобунун Улуттук стоматологиялык пландар ассоциациясынын аткаруучу директору Майкл Адельберг: «Ден соолук камсыздандыруусу сизге ооруп калганда көбүрөөк жардам берүү үчүн иштелип чыккан», - деп түшүндүрдү. "Стоматологиялык камсыздандыруу көбүнчө тиш доктурга баргысы келбеген адамдардын алдын алууга жана жардам берүүгө багытталган."

Бирок, дагы бир жолу, стоматологиялык камсыздандырууга ээ болуу ар дайым эки жылда бир тиш доктурга баруу менен бирдей эмес.

Камсыздандыруу программалары

1960-жылдары иштелип чыккан Medicaid жана Medicare программалары стоматологиялык кызматтарды камтуудан чыгарып салган жана муну улантууда.

Стоматологиялык кызматтар башка медициналык процедуранын (мисалы, жүрөк же органды трансплантациялоо) бөлүгү катары каралбаса, кадимки Medicare кызматына кирбейт. Medicare Advantage пландарынын 90% тиш дарылоонун кандайдыр бир түрүн сунуш кылса да, бул камтуунун сапаты ар кандай болушу мүмкүн. Бейтаптар бул кошумча пландардын чектөөлөрүн билишпейт, ошондуктан алар комплекстүү кам көрүү үчүн катталып жатабыз деп ойлошот, бирок тиштерин тазалоону гана сунушташат.

"Сиз пландын жакшы басылышын окуп чыгышыңыз керек" деди Микеле Розенберг, Өкмөттүн Жоопкерчилиги кеңсесинин саламаттыкты сактоо боюнча тобунун директору.

Мамлекеттер Medicaid программасына кирген бардык балдарга стоматологиялык кам көрүүгө милдеттүү. Көпчүлүк штаттар чоңдорго жок дегенде шашылыш стоматологиялык жардамды сунушташат, бирок көбү андан башка эч нерсе сунуштабайт. Жеткиликтүү кам көрүү мыйзамы балдардын стоматологиялык жардамын ден соолуктун негизги пайдасына айлантты (бул штатка жараша бир аз татаалыраак болсо да), бирок чоңдор үчүн көп нерсе кылган жок. Дарыланбаган стоматологиялык көйгөйлөр тиш оорусу жана аныкталбаган оозеки рагы, анын ичинде оор терс кесепеттерге алып келиши мүмкүн.

Стоматология маанилүү кызмат болбогондуктан, ал бейтаптарды коргоонун бир катар эрежелерине баш ийбейт, деп түшүндүрдү Вуйчич.

«Жеткиликтүү кам көрүү мыйзамына ылайык, биз керектөөчүлөрдү саламаттыкты сактоого кеткен чыгымдардан коргодук. Биз алдын ала түзүлгөн шарттарга байланыштуу сизге кызмат көрсөтүүдөн баш тартууга болбойт деп айттык. Канчалык оорубаңыз, ден соолук үчүн жыл сайын үй-бүлө чөнтөгүнөн канча төлөй турганына чек бар, деп түшүндүрдү ал. — Мунун эч бири стоматологияга тиешелүү эмес, анткени ал маанилүү кызмат катары жөнгө салынбайт. Андыктан биз камсыздандыруунун кандай түрлөрү бар экенине келгенде бир аз артта калып жатабыз».

Баатырлар же ачык-айкын жаман адамдар жок

Изилдөөдөн кийин изилдөө көрсөткөндөй, америкалыктар камсыздандыруусу бар да, камсыздандыруусу жок да тиш доктурга баруудан жана тиш дарылоодон качышат, анткени бул абдан кымбат. Чечим андан да кымбат болушу мүмкүн - жыл сайын жүз миңдеген адамдар тез жардам бөлмөсүнө көбүнчө алдын ала турган стоматологиялык шарттарга дуушар болушат, бул бир эсепке алганда 2 миллиард долларды түзөт.

Стоматологиядагы жана стоматологиялык жеңилдиктердеги статус-кводон баш тартуу бейтаптар үчүн оң болоруна көптөгөн далилдер бар. Бир изилдөө Medicaid аркылуу стоматологиялык камсыздандыруу мүмкүнчүлүгүнө ээ болгон аз кирешелүү адамдар чындыгында тиш доктурга көбүрөөк барарын көрсөттү. Дагы бир изилдөө ден соолук пландарына стоматологиялык камтууну кошуу (бул өзгөчө учурда балдар үчүн) бенефициарлар үчүн чыгымдарды азайтканын көрсөттү.

Өзгөрүүнү эмне токтотот? Стоматологиялык жөлөкпулдар маселесин чечүүгө арналган саясий энергия аз, ал эми бар болгондо, ал статус-квого артыкчылык бергендердин каршылыгын жаратат.

Бригам жана Аялдар ооруканасынын жана Гарвард медициналык мектебинин стоматологу жана дарыгери Лиза Саймон: "Стоматология өзү статус-квону сактап калуу үчүн күчтүү жана кымбат баалуу кампания менен алектенет" деди. "Жакында стоматологиялык камсыздандырууну Medicare жана Medicaid программаларына ар кандай жолдор менен киргизүү үчүн көптөгөн мүмкүнчүлүктөр пайда болду жана көптөгөн стоматологдор буга катуу каршы чыгышты."

Көптөгөн стоматологдор дагы эле жеке кеңселери менен иш алып барышат жана адатта мамлекеттик камсыздандырууну төмөн баада кабыл алышат, - деди Саймон.

"Алар камсыздандыруу тармагын жаңыртуу аракетине абдан катуу реакция кылышат" деп түшүндүрдү ал.

Начар жөнгө салуу

2021-жылы ADA демократтардын президент Джо Байдендин Build Back Better программасынын алкагында бардык Medicare алуучуларын тиш дарылоону камсыз кылуу сунушуна каршы күрөшүп, көңүл бардыгына эмес, аз камсыз болгон карыларга бурулушу керек деп ырасташкан.

«Ассоциация катары биз буга каршы эмеспиз. Кеп анын кантип уюштурулаарында болуп жатат, - деди Нью-Джерси штатынын стоматологу жана Американын стоматологиялык ассоциациясынын өкмөттүк иштер боюнча кеңешинин мурдагы төрагасы Марк Витале.

65 жаштан ашкан ар бир адамга стоматологиялык жеңилдиктерди киргизүү федералдык өкмөт үчүн "өтө кымбат" болушу мүмкүн, деди ал. Ал Medicare менен стоматологиянын ортосунда структуралык айырмачылыктар бар экенин белгиледи: "Биз ар кандай коддорду, ар кандай квалификацияларды, ар кандай төлөм графиктерин колдонобуз."

"ADA - бул учурдагы системада абдан жакшы иштеген жана Medicare алардын административдик жүгүн көбөйтүшү мүмкүн же алар кызыктырбаган азыраак компенсацияны камсыздайт деп эсептеген өзүнүн мүчөлөрүнүн, жеке практикадагы стоматологдордун кызыкчылыктарын жактаган соода тобу", - Саймон түшүндүрдү..

Ак үй пакетти кыскартуу боюнча кеңири чечимдин бир бөлүгү катары пландан баш тартты.

Стоматологиялык камсыздандыруу тармагы жеңил-желпи жөнгө салынат жана көп жагынан аны ушундай бойдон калтырууну каалайт. Жакында болгон күрөш медициналык жоготуулардын коэффициенттери (MLRs) боюнча болду, алар камсыздандыруучулардын премиялардан алган кирешесинин канчасы медициналык дооматтарды канааттандырууга жана медициналык тейлөөнүн сапатын жакшыртууга, мисалы, административдик чыгымдарга бараарын аныктайт. ACA ден соолук камсыздандыруучуларынан MLR 80/20 сактоону талап кылат, бирок стоматологияга таасир этпейт.

2022-жылы Массачусетс штатынын шайлоочулары стоматологиялык камсыздандыруучулардан сыйлыктардын жок дегенде 83%ын дарылоого жана бейтаптарды тейлөөнү жакшыртууга жумшоону талап кылган демилгени кабыл алышты. Стоматологдор MLR эрежелерине кызыгышат. Стоматологиялык камсыздандыруучулар жана аларды билдирген уюм, NADP, анчалык деле көп эмес. Алар, мисалы, стоматологиялык камсыздандыруу сыяктуу төмөн премиум өнүмдөрүндө, операциялык чыгымдардын көбүрөөк пайызы табигый туруктуу чыгымдар болуп саналат деп ырасташат.

"Менин өнөр жайым медициналык жана стоматологиялык камсыздандыруунун ортосундагы фундаменталдык экономикалык айырмачылыктарды эске албастан, ар кандай төмөн премиум продуктуларына медициналык жоготуулардын коэффициентин колдонуу жөн эле акылсыздык деп эсептейт" деди Адельберг. "Бул жерде жалпы тема бардык кызыкдар тараптар чөнтөктөрүнө көбүрөөк акча түшкүсү келет."

Кээ бир стоматологдор акыркы он жылдыктарда стоматологиялык баалар көтөрүлсө да, камсыздандыруу максимумдары жогорулаган жок деп белгилешет.

"Кырк жыл мурун, сиз 1500 долларга көп стоматологиялык жардам ала алмаксыз", - деп белгиледи Витале. — Бүгүн 1500 доллар мынчалык көп нерсеге жол бербейт. Камсыздандыруу компанияларына суроом: эмне үчүн камсыздандыруу компенсациясынын көлөмүн көбөйткөн жоксуңар?

чакырык

Мунун баары тиш доктурга баруу (жана алардын кызмат акысын төлөө) чындап эле оор маселе болушу мүмкүн.

Адамдар стоматологиялык камсыздандыруу пландарын тандап жатканда, бул камсыздандыруу эмес экенин түшүнүшү керек. Ричард Мански, Мэриленд университетинин Стоматология мектебинин коомдук саламаттыкты сактоо бөлүмүнүн башчысы, бул Amazon Primeга көбүрөөк окшош экенин айтат: сиз компанияга акча бересиз, анын ордуна ал базарга чыгып, сатуучуларды (бул учурда кызмат көрсөтүүчүлөрдү) таап, аракет кылат. сизге өзүңүз ала тургандан жакшыраак келишимдерди сунуштайбыз.

Сизге кызыктуу болушу мүмкүн: Нью-Йорктогу жаңылыктар, биздин иммигранттардын окуялары жана Big Appleдеги жашоо жөнүндө пайдалуу кеңештер - анын бардыгын ForumDaily New Yorkтан окуңуз

"Сиз стоматологиялык камсыздандырууну сатып алганыңызда жана стоматолог тармакта болгон камсыздандырууну сатып алсаңыз, бул тиш доктур бардык процедуралар үчүн белгиленген баалар менен макул болгонун билдирет", - деп түшүндүрдү ал. "Мындай жол менен, камсыздандыруу компаниясы бир тыйын төлөбөсө дагы, сиз чындап эле баалуу кызматка ээ болуп жатасыз, демек, тиш доктур менен сүйлөшүүнүн кереги жок."

Чынында эле, эгер сизде тиштин ооруган инфекциясы же ушул сыяктуу бир нерсе болсо, сиз доктуруңуз менен арзандатууларды талкуулай албайсыз.

Сиздин стоматологиялык кам көрүү жана камсыздандыруу боюнча стратегия түзүүнүн жолдору бар. Эгерде пациент жылдык максимумдан ашып кетсе, алар кээ бир процедураларды кийинки жылга жылдырууну ойлонушу мүмкүн.

Адамдар стоматологиялык камсыздандырууну такыр алууга татыктуубу же жокпу, алдын ала аныктоого аракет кылышы мүмкүн. Адамдын тишинин кариеси болгон эмес дейли, алар жылына эки жолу тазаланууга жана текшерүүгө барышат – мунун баасы камсыздандыруу акысынан азыраак болушу мүмкүн. Же, балким, сунуш кылынган камсыздандыруу татаал көйгөйлөр үчүн көп төлөбөйт.

"Мен айтайын дегеним, тиш доктурга баруу үчүн камсыздандыруунун кереги жок", - деп баса белгиледи Витале. "Бүгүнкү күндө стоматологиялык кеңселердин лоялдуулук пландары бар жана каржылоонун ар кандай жолдорун сунуштайт."

Ал белгилегендей, адамдар тиш доктурлары менен арзандатууларды сүйлөшүүгө аракет кылышы мүмкүн, бирок айтылгандай, бардыгы сиздин жөндөмүңүздөн көз каранды.

Оорулуулар кандай камкордукка муктаж болорун алдын ала айтууга аракет кылышы керек болгон сценарий идеалдуу эмес. Адамдардын ден-соолукка кеткен чыгымдарын өздөрү аныктайт деп күтүү реалдуу эмес, - деди Саймон, "анткени бул саламаттыкты сактоонун баасын жана саламаттыкты сактоого жеткиликтүүлүгүн жана аны өтө адилетсиз кылган башка нерселерди түшүнүүдө татаалдыкты талап кылат".

«Эгерде кимдир бирөөнүн англис тили анын биринчи тили болбосо, же алар бир нече жумушта иштесе, же тиш доктурга автобус менен баруу абдан узак болсо, анда камсыздандыруунун негиздерин түшүнүү жана анын каржылык жүктү көтөрө алабы же жокпу, андан да кыйын. Ошондуктан биздин стоматологиялык “камсыздандыруу” системабыз абдан начар – бул көпчүлүк адамдар үчүн чындап эле адилетсиз”, - деди Саймон. "Кимдир бирөө үчүн, бирок бул жардамга эң муктаж болгондор үчүн эң начар иштейт."

Белгилей кетчү нерсе, бейтаптар үчүн тиш доктурдан кандай процедуралар керек экенин аныктоо кыйынга турат - кээ бир кеңселер негизги процедураларды сунуштаса, башкалары бардыгын жасоону сунуш кылгандай таасир калтырышы мүмкүн. Бейтаптар өздөрүнүн кам көрүү жөнүндө чечимдерди кабыл алууда көбүрөөк катышышы керек.

Албетте, мунун баары жасоого караганда айтуу оңой. Көпчүлүк адамдардын стоматологиялык кам көрүү же стоматологиялык камсыздандыруусу менен күрөшүүгө убактысы же күчү жок жана алардын кереги жок. Пациенттин көз карашынан алганда, муну карап чыгуу оңой жана Америкада бизде азыркыга караганда ооздун ден соолугуна жакшыраак жол барбы деген суроо жаралат. Бул үчүн мыйзам актылары жана башка ченемдик укуктук базалар талап кылынат.

Бул Конгресс Medicare жана Medicaid алкагында стоматологиялык камтууну кеңейтүү боюнча иш-аракеттерди көрүшү мүмкүн. Стоматологиялык коомчулук буга туруштук бериши мүмкүн, бирок Мански эки тарап тең “көтөрүп кете турган” кандайдыр бир келишим бар деп эсептейт.

Ошондой эле, мисалы, стоматологиялык камсыздандыруу боюнча максимумдарды жок кылган жана керектөөчүлөрдү жогорку чыгымдардан коргогон талаптарды элестетүүгө болот. Балким, бир күнү стоматология үзгүлтүксүз медициналык камсыздандыруунун бир бөлүгү болуп калат - өлкө тиштерге өзүнчө дене бирдиги катары мамиле кылууну токтоткондон кийин.

Оку: ForumDaily да:

Уоррен Баффетке караганда салкын: мурдагы салык кызматкери кантип 5000 долларды 22 миллион долларга айлантты

Онлайн соода: кайсы төлөм ыкмалары эң коопсуз жана кайсынысынан качуу керек?

Флорида бийликтери эт жеген бактериялар жөнүндө коңгуроо кагышууда: эмнени билишиңиз керек

AI менен 10 секунд сүйлөшүңүз, ал сизге кант диабети бар же жокпу, айтып берет

Лотереядан джекпотту кантип утуп алса болот: математиктердин жана статистиктердин стратегиялары

IRS жаңы салык ставкаларын жарыялайт: Сэм байкеге канча акча беришиңиз керек

Цент менен цент - доллар чыгат: кичинекей нерселерден үнөмдөө менен таасирдүү сумманы кантип чогултуу керек

АКШдагы жашоо жана Америкага иммиграция тууралуу маанилүү жана кызыктуу жаңылыктарды каалайсызбы? — бизди колдо кайрымдуулук кыл! Ошондой эле биздин баракчага жазылыңыз Facebook. "Дисплейдеги артыкчылык" опциясын тандап, алгач бизди окуңуз. Ошондой эле, биздин каналга жазылууну унутпаңыз Телеграм каналы  жана Instagram- Ал жерде кызыктуу нерселер көп. Жана миңдеген окурмандарга кошулуңуз ForumDaily New York — ал жерден сиз мегаполистеги жашоо жөнүндө көптөгөн кызыктуу жана позитивдүү маалыматтарды таба аласыз.