АҚШ-тағы стоматологиялық сақтандыру: ол қалай жұмыс істейді және неге сізде саясат болса да үлкен шоттарға түсуі мүмкін

Тұрақты медициналық сақтандыру стоматологиялық қызметтерді қамтымайды, сондықтан көптеген адамдар стоматологиялық сақтандыруды бөлек сатып алады. Бірақ бұл әрқашан жақсы идея емес. Өйткені, стоматологиялық сақтандыру шын мәнінде сақтандыру емес, белгілі бір сомаға жартылай пайдалы жеңілдіктер жоспары. Осы соманың максимумына жеткенде, сіз өз бетіңізше, көбінесе жүздеген немесе мыңдаған доллар қарыздарыңыз бар. Неліктен ол осылай жұмыс істейді және өміріңізді неге сонша қиындатады, деп жазады басылым Vox.

Фото: IStock

Стоматология денсаулық сақтау емес

Денсаулық сақтау саласында стоматология өгей бала сияқты. Американдық медициналық жүйе ауыз қуысының денсаулығын жүктіліктің жақсы нәтижелерінен сау жүрекке дейін дененің қалған бөлігінің әл-ауқатымен байланыстыратын көптеген дәлелдерге қарамастан, стоматологиялық көмекті маңызды қызмет деп санамайды. Бірақ стоматология әрқашан оқшауланған.

Стоматологиялық сақтандыру да өзінің шағын, негізінен реттелмейтін бұрышында оқшауланған. Американдық стоматологиялық қауымдастығының (ADA) мәліметтері бойынша, 19 бен 64 жас аралығындағы ересектердің үштен бірінің ешқандай пайдасы жоқ. Салыстыру үшін, американдықтардың 8,4% ғана медициналық сақтандыруға ие емес. Көптеген емделушілер тіс дәрігеріне баруды кейінге қалдырып, қызметтердің құнын бас тартудың басты себебі ретінде, оның ішінде сақтандырылғандарды да алға тартады.

Сізде стоматологиялық артықшылықтар болса да, олар көбінесе өте пайдалы емес. Сақтандырушылар тазалау немесе тексеру құнының 100%-ын өтей алады, бірақ басқа, күрделірек қызметтерді қосқанда, олар азырақ өтей бастайды және пациент шығындардың бір бөлігін немесе көпшілігін төлеуге мәжбүр болады. Ең жоғары жылдық мөлшерлеме, мысалы, 1 доллардан 000 долларға дейін, одан кейін сақтандыру ештеңені қамтымайды.

«Егер сіз стоматологиялық сақтандыру үлгісін қарасаңыз, ол пациентті қаржылық тәуекелден қорғамайды. Керісінше, Марко Вуйчич, бас экономист және Америка стоматологиялық қауымдастығының денсаулық саясаты институтының вице-президенті. «Жәрдемақы, 1400 доллар немесе кез келген нәрсе біткен кезде, осы қаржылық ауыртпалықтың барлығы пациентке түседі. Осылайша ол сақтандырушыны қорғайды ».

Мысалы, сіздің сақтандырушыңызға ол сіздің жүрек айналма операциясының 50% ғана төлейтінін және ол сіздің медициналық жәрдемақыларыңыздың жылына 10 1500 АҚШ долларын ғана өтейтінін айтты. Қазіргі уақытта бұл мүмкін емес деп саналады. Бірақ дәл солай болады, дейді Вуйчич, егер маған тәж керек болса — менің сақтандыруым жартысын жабады, бірақ бір жыл ішінде барлығы XNUMX доллар ғана төлейді. Өткен жылы тіс дәрігерім пломбаны бұзды. Бірнеше минуттан аз уақытта мен өз шегіме жеттім ».

Мұның ешқайсысы стоматологиялық сақтандырудан бас тартып, жалғыз жүру керек дегенді білдірмейді. Сақтандырушылар пациенттерге өз бетінше алатын қызметтерге қарағанда жақсы бағалар ұсына алады, ал стоматологиялық көмектің 1500 доллары аз ерлік емес.

Ауыз дененің бір бөлігі емес

Сіздің аузыңыз, әрине, сіздің денеңіздің бір бөлігі, бірақ Америкада оған басқаша қарайды.

Сәл артқа шегінсек, стоматологияны ғасырлар бойы хирургтар шаштараздар жасап келеді, ол былай болады: шашыңызды кескен жігіт шіріген тісіңізді жұлып алды (және сіз шаштараз болғаныңызды қалайтын көптеген процедураларды жасады. ұзағырақ болды). Стоматология 1700 және 1800 жылдары Америка Құрама Штаттарында медициналық мектептерді құру кезінде танылмады. Ақырында, елдегі алғашқы стоматологиялық мектеп 1840 жылы құрылды.

Тақырып бойынша: АҚШ-та арзан және тіпті тегін стоматологиялық күтімді қайдан табуға болады

«Қазіргі дәуірдің басынан бері стоматологияның жалпы денсаулық сақтау жүйесіндегі орны туралы пікірталастар болды, бірақ түпкілікті нәтиже анық: стоматологиялық білім, реттеу және тәжірибе денсаулық сақтаудың қалған бөлігінен оқшауланған», - деп жазады Элизабет Мерц. , Сан-Франциско Калифорния университетінің денсаулық сақтау орталығының зерттеу директорының орынбасары -Франциско 2016 жылы стоматология мен медицина арасындағы алшақтықты қарастыратын мақаласында.

1960 және 1970 жылдары ол тұтынушылардың стоматологиялық шығындарын негізінен өздері төлегенін, ал халықтың көпшілігінде медициналық көмекке арналған аурухана немесе хирургиялық сақтандырудың қандай да бір түрі болғанын атап өтті. Алдын ала төленген стоматологиялық жоспар тіс дәрігеріне баруды ынталандыруы керек, өйткені ол кем дегенде кейбір шығындарды өтейді. Дегенмен, бұл бизнес-модель сақтандырушылар үшін жеңілдікті бәрі бірдей пайдалана бермейтінін түсінгеннен кейін ғана мағынасы болды - адамдар мен жұмыс берушілер сақтандыру үшін төлейді, бірақ міндетті түрде тіркелмейді.

Сондықтан бүгінде Америкада тіс күтімін өзінің кішкентай патшалығына енгізетін жүйеміз бар. Біз стоматологиялық сақтандырумен бірдей әрекет жасаймыз, оны басқа мақсатқа қызмет ететіндей қарастырамыз.

«Денсаулықты сақтандыру сізге ауырған кезде барынша көмектесу үшін жасалған», - деп түсіндірді Майкл Адельберг, Ұлттық стоматологиялық жоспарлар қауымдастығының атқарушы директоры, стоматологиялық сақтандырушыларды білдіретін сауда тобы. «Стоматологиялық сақтандыру көбінесе тіс дәрігеріне баруға бейім емес адамдардың алдын алуға және көмектесуге бағытталған».

Дегенмен, стоматологиялық сақтандыру әрқашан екі жылда бір рет тіс дәрігеріне барумен бірдей емес.

Сақтандыру бағдарламалары

1960 жылдары жасалған Medicaid және Medicare бағдарламалары стоматологиялық қызметтерді қамтудан алып тастады және оны жалғастыруда.

Стоматологиялық қызметтер басқа медициналық процедураның (мысалы, жүрек немесе орган трансплантациясы) бөлігі болып саналмаса, тұрақты Medicare бағдарламасына кірмейді. Medicare Advantage жоспарларының 90% стоматологиялық қамтудың қандай да бір түрін ұсынса да, бұл қамтудың сапасы әр түрлі болуы мүмкін. Пациенттер осы қосымша жоспарларға жазылған кезде олардың шектеулерін жиі білмейді, сондықтан олар кешенді күтімге жазылады деп ойлайды, бірақ соңында тек тіс тазалау ұсынылады.

«Сіз жоспардың нақты нұсқасын оқуыңыз керек», - деді Мишель Розенберг, Үкіметтің есеп беру кеңсесінің денсаулық сақтау тобының директоры.

Мемлекеттер Medicaid бағдарламасына тіркелген барлық балаларға стоматологиялық көмек көрсетуге міндетті. Көптеген штаттар ересектерге кем дегенде шұғыл стоматологиялық көмек ұсынады, бірақ көпшілігі бұдан басқа ештеңе ұсынбайды. «Қолжетімді күтім туралы» заң балалардың стоматологиялық күтімін денсаулықтың негізгі артықшылықтарына айналдырды (бірақ бұл мемлекетке байланысты біршама күрделірек), бірақ ересектер үшін көп нәрсе істемеді. Емделмеген тіс аурулары ауыр жағымсыз салдарға, соның ішінде қызыл иектің ауруы мен диагноз қойылмаған ауыз қуысының қатерлі ісігіне әкелуі мүмкін.

Стоматология маңызды қызмет емес болғандықтан, ол пациенттерді қорғаудың бірқатар ережелеріне бағынбайды, деп түсіндірді Вуйчич.

«Қолжетімді күтім туралы заңға сәйкес біз тұтынушыларды денсаулық сақтау шығындарынан қорғадық. Біз сізге бұрыннан бар шарттарға байланысты қызмет көрсетуден бас тартуға болмайтынын айттық. Қанша ауырсаңыз да, денсаулық сақтау үшін отбасының жыл сайын өз қалтасынан қанша төлейтініне шектеу бар, деп түсіндірді ол. — Мұның ешқайсысы стоматологияға қатысты емес, өйткені ол маңызды қызмет ретінде реттелмеген. Сондықтан біз сақтандырудың қандай түрлері бар дегенге келгенде сәл артта қалдық».

Ешқандай қаһармандар немесе айқын жауыздар жоқ

Зерттеу көрсеткендей, американдықтар сақтандыруы бар да, сақтандырусыз да тіс дәрігеріне барудан және тіс емдеуден аулақ болады, себебі бұл өте қымбат. Шешім одан да қымбат болуы мүмкін - жыл сайын жүздеген мың адам жиі алдын алуға болатын тіс аурулары үшін жедел жәрдем бөлмесіне түседі, бұл бір бағалау құны 2 миллиард долларды құрайды.

Стоматологиядағы статус-кводан бас тарту және стоматологиялық жеңілдіктер пациенттер үшін оң болатыны туралы көптеген дәлелдер бар. Бір зерттеу Medicaid арқылы стоматологиялық сақтандыруға қол жеткізген табысы төмен адамдардың тіс дәрігеріне жиі баратынын көрсетті. Басқа зерттеу денсаулық жоспарларына стоматологиялық қамтуды қосу (бұл нақты жағдайда балалар үшін) бенефициарлар үшін шығындарды азайтатынын көрсетті.

Өзгерістерді не тоқтатады? Стоматологиялық жеңілдіктер мәселесін шешуге арналған саяси энергия аз, ал бар кезде ол статус-квоны қалайтындардың қарсылығын тудырады.

«Стоматологияның өзі статус-квоны сақтау үшін күшті және қымбат науқанмен айналысады», - деді Лиза Саймон, Бригам мен әйелдер ауруханасының және Гарвард медициналық мектебінің стоматологы және дәрігері. «Жақында стоматологиялық сақтандыруды Medicare және Medicaid бағдарламаларына әртүрлі тәсілдермен біріктіру үшін көптеген мүмкіндіктер болды және көптеген стоматологтар оған үзілді-кесілді қарсы болды».

Саймонның айтуынша, көптеген тіс дәрігерлері әлі де жеке кеңселерімен жеке жұмыс істейді және әдетте мемлекеттік сақтандыруды төмен тарифтермен қабылдайды, деді Саймон.

«Олар сақтандыру саласын жаңартудың кез келген әрекетіне қатты әсер етеді», - деп түсіндірді ол.

Әлсіз реттеу

2021 жылы ADA президент Джо Байденнің Build Back Better бағдарламасының бөлігі ретінде барлық Medicare алушыларына стоматологиялық көмек көрсету туралы демократтардың ұсынысына қарсы күресіп, назарды барлығына емес, аз қамтылған қарт адамдарға аудару керектігін алға тартты.

«Біз қауымдастық ретінде бұған қарсы емеспіз. Мәселе оның қалай ұйымдастырылатынында », - деді Марк Витале, Нью-Джерси стоматологы және Америка стоматологиялық қауымдастығының үкімет істері жөніндегі кеңесінің бұрынғы төрағасы.

65 жастан асқан әрбір адамға стоматологиялық жәрдемақыларды енгізу федералды үкімет үшін «тым қымбат» болуы мүмкін, деді ол. Ол Medicare мен стоматология арасында құрылымдық айырмашылықтар бар екенін атап өтті: «Біз әртүрлі кодтарды, әртүрлі квалификацияларды, төлем кестелерінің әртүрлі түрлерін қолданамыз».

«ADA - бұл қазіргі жүйеде өте жақсы жұмыс істеген және Medicare олардың әкімшілік ауыртпалығын арттыруы немесе оларды қызықтырмайтын аз мөлшерде өтеуді қамтамасыз ететініне сенетін өз мүшелерінің, жеке тәжірибедегі тіс дәрігерлерінің мүдделерін қорғайтын сауда тобы», - деді Саймон. түсіндірді..

Ақ үй пакетті қысқарту туралы кеңірек шешімнің бөлігі ретінде жоспардан бас тартты.

Стоматологиялық сақтандыру саласы жеңіл реттеледі және көптеген жолдармен оны осылай сақтағысы келеді. Жақында болған бір шайқас сақтандырушылардың сыйлықақылардан алатын табысының қанша бөлігі, мысалы, әкімшілік шығындармен салыстырғанда медициналық шағымдарды қанағаттандыруға және медициналық көмек сапасын жақсартуға кететінін анықтайтын медициналық шығын коэффициенттері (MLR) бойынша болды. ACA медициналық сақтандырушылардан MLR 80/20 деңгейінде сақталуын талап етеді, бірақ бұл стоматологияға әсер етпейді.

2022 жылы Массачусетс сайлаушылары стоматологиялық сақтандырушылардан жарналардың кем дегенде 83% емделуге және пациенттерге күтім көрсетуді жақсартуға жұмсауды талап ететін бастаманы қабылдады. Стоматологтарды MLR ережелері қызықтырады. Стоматологиялық сақтандырушылар және оларды ұсынатын ұйым, NADP, соншалықты көп емес. Олар стоматологиялық сақтандыру сияқты сыйақысы төмен өнімдерде операциялық шығындардың үлкен пайызы табиғи түрде тұрақты шығындар болып табылады деп санайды.

«Менің салам медициналық және стоматологиялық сақтандыру арасындағы іргелі экономикалық айырмашылықтарды ескерместен кез келген төмен премиум өнімге медициналық шығын коэффициентін қолдану жай ғана ақымақтық деп санайды», - деді Адельберг. «Мұндағы жалпы тақырып - барлық мүдделі тараптар өз қалталарына көбірек ақша түсіргісі келеді».

Кейбір стоматологтар соңғы онжылдықтарда стоматологиялық бағалар көтерілсе де, сақтандырудың максимумдары өспегенін айтады.

«Қырық жыл бұрын сіз 1500 долларға көп стоматологиялық көмек ала аласыз», - деді Витале. — Бүгінгі күні 1500 доллар сізге онша көп нәрсе жасауға мүмкіндік бермейді. Сақтандыру компанияларына қояр сұрағым: сақтандыру төлемінің мөлшерін неге арттырмадыңыз?»

Сынақ

Мұның бәрі тіс дәрігеріне бару (және олардың қызметтеріне ақы төлеу) шынымен де қиын міндет болуы мүмкін.

Адамдар стоматологиялық сақтандыру жоспарларын таңдағанда, бұл сақтандыру емес екенін түсінуі керек. Ричард Мански, Мэриленд университетінің стоматология мектебінің қоғамдық денсаулық сақтау кафедрасының меңгерушісі, бұл Amazon Prime сияқты: сіз компанияға ақша бересіз, ал оның орнына ол нарыққа шығады, сатушыларды (бұл жағдайда қызмет көрсетушілерді) табады және Сізге өзіңіз ала алатыныңыздан жақсы мәмілелерді ұсынуға тырысады.

Сізді қызықтыруы мүмкін: Нью-Йорктегі басты жаңалықтар, біздің иммигранттар туралы әңгімелер және Үлкен Apple өмірі туралы пайдалы кеңестер - мұның барлығын ForumDaily New York сайтында оқыңыз

«Сіз стоматологиялық сақтандыруды сатып алған кезде және сіз тіс дәрігері желіде тұрған жерде сақтандыруды сатып алсаңыз, бұл тіс дәрігерінің осы процедуралардың барлығына белгіленген бағалармен келіскенін білдіреді», - деп түсіндірді ол. «Осылайша, сақтандыру компаниясы бір тиын төлемесе де, сіз оның орнына шынымен құнды қызмет аласыз, яғни тіс дәрігерімен келіссөздер жүргізудің қажеті жоқ».

Шынында да, егер сізде тістің ауыратын инфекциясы немесе соған ұқсас нәрсе болса, сіз дәрігермен жеңілдіктер туралы сөйлесе алмайсыз.

Сіздің стоматологиялық күтіміңіз бен сақтандыруыңыз туралы стратегия құрудың жолдары бар. Егер пациент өзінің жылдық максимумынан асып кетсе, олар кейбір процедураларды келесі жылға ауыстыруды қарастыруы мүмкін.

Адамдар стоматологиялық сақтандыруды алуға тұрарлық па екенін алдын ала анықтауға тырысуы мүмкін. Айталық, адам ешқашан тіс жегісімен ауырмаған, олар жылына екі рет тазалауға және тексеруге барады - мұның құны сақтандыру сыйлықақысынан аз болуы мүмкін. Немесе ұсынылатын сақтандыру күрделі мәселелер үшін көп төлемейді.

«Менің айтайын дегенім, тіс дәрігеріне бару үшін сақтандырудың қажеті жоқ», - деп атап өтті Витале. «Бүгінгі күні стоматологиялық кабинеттерде адалдық жоспарлары бар және қаржыландырудың әртүрлі нұсқаларын ұсынады».

Ол адамдар тіс дәрігерлерімен жеңілдіктер туралы келіссөздер жүргізе алатынын атап өтті, бірақ айтқандай, бәрі сіздің дағдыларыңызға байланысты.

Пациенттерге қандай күтім қажет болатынын болжауға тырысатын және бұл өте қымбат емес деп үміттенетін сценарий идеалдан алыс. Адамдардың денсаулық сақтау шығындарын өздері есептейді деп күту шындыққа жанаспайды, - деді Саймон, «себебі бұл медициналық қызметтің бағасын және медициналық көмекке қол жеткізуді түсінуде күрделі деңгейді талап етеді және оны өте әділетсіз етеді».

«Егер біреудің ағылшын тілі оның бірінші тілі болмаса немесе олар бірнеше жұмыста жұмыс істесе немесе тіс дәрігеріне автобуспен бару өте ұзақ болса, сақтандыру негіздерін түсіну және оның қаржылық ауыртпалыққа тұрарлық екенін түсіну одан да қиын. Сондықтан біздің стоматологиялық «сақтандыру» жүйеміздің жұмыс істеу тәсілі өте нашар - бұл көптеген адамдар үшін шынымен әділетсіз», - деді Саймон. «Кез келген адам үшін, бірақ бұл көмекке мұқтаж адамдар үшін ең нашар жұмыс істейді».

Айта кету керек, пациенттерге тіс дәрігерінен қандай процедуралар қажет екенін анықтау қиын болуы мүмкін - кейбір кеңселер негізгі процедураларды ұсынады, ал басқалары бәрін жасауды ұсынатындай әсер қалдыруы мүмкін. Пациенттер өздерінің күтіміне қатысты шешімдерге көбірек қатысуы керек.

Әрине, мұның бәрі орындаудан гөрі айту оңай. Көптеген адамдардың стоматологиялық күтіммен немесе стоматологиялық сақтандырумен айналысуға уақыты мен күші жоқ және оларға қажет емес. Пациенттің көзқарасы бойынша, бұған қарап, Америкада ауыз қуысының денсаулығына қазіргі уақыттағыдан гөрі жақсы жол бар ма деп ойлау оңай. Бұл үшін заңнамалық актілер мен басқа да нормативтік-құқықтық база қажет.

Бұл Конгресс Medicare және Medicaid аясында стоматологиялық қамтуды кеңейту үшін әрекет етуді білдіруі мүмкін. Стоматологиялық қауымдастық бұған қарсы болуы мүмкін, дегенмен Мански екі жақтың да «басып кетуі» мүмкін қандай да бір мәміле бар деп санайды.

Сондай-ақ, мысалы, стоматологиялық сақтандыру бойынша максимумдарды алып тастайтын және тұтынушыларды жоғары шығындардан қорғайтын талаптарды елестетуге болады. Бір күні стоматология тұрақты медициналық сақтандырудың бір бөлігіне айналуы мүмкін - ел тістерді жеке дене бірлігі ретінде емдеуді тоқтатқан кезде.

Форум күнін де оқыңыз:

Уоррен Баффетке қарағанда салқын: бұрынғы салық қызметкері 5000 долларды 22 миллион долларға айналдырды

Интернет-дүкен: қандай төлем әдістері ең қауіпсіз және қайсысынан аулақ болу керек?

Флорида билігі етті жейтін бактериялар туралы дабыл қағады: нені білу керек

AI-мен 10 секунд сөйлесіңіз, ол сізге қант диабеті бар-жоғын айтады

Лотереядан джекпотты қалай ұтып алуға болады: математиктер мен статистиктердің стратегиялары

IRS жаңа салық мөлшерлемелерін жариялайды: Сэм ағайға қанша ақша беру керек

Центпен цент - доллар шығады: кішкентай нәрселерді үнемдей отырып, әсерлі соманы қалай жинауға болады

Сіз АҚШ-тағы өмір және Америкаға иммиграция туралы маңызды және қызықты жаңалықтарды алғыңыз келе ме? — бізді қолда садақа бер! Сондай-ақ біздің парақшаға жазылыңыз Facebook. «Дисплейдегі басымдық» опциясын таңдап, алдымен бізді оқыңыз. Сондай-ақ, біздің сайтқа жазылуды ұмытпаңыз Telegram каналы  мен Instagram- Онда қызық көп. Және мыңдаған оқырмандарға қосылыңыз ФорумДүниежүзілік Нью-Йорк — онда сіз мегаполистің өмірі туралы көптеген қызықты және жағымды ақпаратты таба аласыз.