Қымбат медициналық процедура қажет болса, сақтандыру компаниясы оны төлеуден бас тартса, не істеу керек

Сіздің дәрігеріңіз сізге қымбат ем қажет дейді, бірақ сіздің сақтандыру компанияңыз төлем жасамайтынын айтады. Тұтынушылар бұл қорқынышты сценарийді қаншалықты жиі бастан кешіретіні белгісіз. Бұл орын алған кезде пациенттердің адвокаттары медициналық сақтандыруды қамтудан бас тартуды әрқашан қабылдаудың қажеті жоқ дейді. Бастау.

Фото: IStock

Олар сақтандырушылар мен медициналық қызмет көрсетушілерге екі сұрақ қоюды ұсынады: неге қызмет көрсетілмейді? Және оны кері қайтаруға болады ма?

Егер бұл қанағаттанарлықсыз жауаптар берсе, ресми апелляцияны беру, реттеушілерге қоңырау шалу және жұмыс берушілерден жұмыс орнын қамтуға қатысты араласуды сұрау сияқты көбірек нұсқалар бар.

«Менің ойымша, бірінші қадам - ​​оны түзете алатыныңызды білу үшін бейресми түрде әрекет ету», - деді Карен Поллиц, Кайзер отбасы қорының пациенттер мен тұтынушыларды қорғау бағдарламасының тең директоры. «Мәселе туындаған кезде, мен әдетте телефонды аламын - олар күтуде болған кезде мен үшін қанша музыка ойнай алатынын көруді күтемін - және олардан өз ойларын өзгерте алатындарын сұраймын».

Тақырып бойынша: Кофе есте сақтау үшін пайдалы: Гарвард ғалымдары ми жұмысын жақсарту үшін оны қалай ішу керектігін айтты

Шілде айында Калифорния қоры өзінің жылдық есебін шығарды, бұл медициналық сақтандыруды жабудан бас тарту туралы шектеулі болса да, ең көрінетін бағалаулардың бірі.

HealthCare.gov мемлекеттік нарығында сатылатын 2020 жылғы медициналық сақтандыру жоспарларының деректерін пайдалана отырып, зерттеушілер биыл сақтандырушылар желідегі шағымдардың шамамен 18% -дан бас тартты деп есептеді. Сәтсіздік мөлшерлемелері сақтандырушылар арасында айтарлықтай өзгерді, 1%-дан 80%-ға дейін ауытқиды.

Kaiser есебі АҚШ халқының 6%-дан азын құрайтын жеке тұлғаларға сатылған қамтудан бас тартуды ғана қарастырды. Сонымен қатар, нарықтық деректер тек 33 штаттағы қатысушыларды қамтиды - Миннесота бұл топқа кірмейді.

«Базардағы жоспарлар үшін хабарланған сәтсіздік деңгейі мен үшін маңызды болып көрінеді», - деді Поллиц. «Бізде көптеген адамдарда жұмыс беруші демеушілік ететін сақтандыру деңгейі сияқты негізгі салыстыру жоқ».

Неліктен кейбір шағымдар қабылданбайды?

Алайда тарифтер шағымдардың төленетінін көрсетпейді, деді Кристин Гроу, Американың денсаулық сақтау жоспарлары, сақтандыру компанияларының сауда тобының өкілі. Бас тарту медициналық қызмет көрсетушілер жеткілікті ақпарат бермегендіктен, өтінімде алдын ала рұқсат немесе жолдама болмағандықтан немесе белгілі бір қызмет қамтудан шығарылғандықтан болуы мүмкін, дейді Лукас Нессе, Миннесота денсаулық сақтау жоспарлары кеңесінің атқарушы директоры, коммерциялық емес сауда тобы сақтандырушылар.мемлекет.

«Қабылдамау әдетте провайдерлерге төлемдердің кешігуіне әкеледі және кейде дәрігерлердің қайта өтініш беруін талап етеді», - деді Нессе мәлімдемесінде.

Дегенмен, пациенттер үлкен медициналық төлемдер үшін қаржылық жауапты болатын көптеген бас тартулар бар, деді Джонатон Хесс, Athos Health бас атқарушы директоры. Медициналық провайдерлер де, сақтандыру компаниялары да бұл бас тартуды жария етпейді, деді Гесс, бұл бөгде адамдарға он мыңдаған долларлық шығындармен қанша адам қалғанын білу мүмкін емес.

Сол себепті Окдейлдегі қатерлі ісікке қарсы заңгерлік көмек, Миннесота тұрғындарына қатерлі ісікке шалдыққандарға тегін заң қызметтерін ұсынатын коммерциялық емес ұйым бірнеше жыл бұрын қатерлі ісікпен ауыратын науқастарға денсаулық сақтау жоспарлары сәтсіз болған кезде сақтандыруды қамтамасыз ету үшін бағдарламаны іске қосты.

2020 жылдан бастап бағдарлама 31 пациентке шамамен 1,8 миллион долларды қамтуға көмектесті.

«Олар түрлі себептермен қабылданбады, ал біздің клиенттер мен олардың жеткізушілері бас тартуды қайтара алмады», - деді Билл Фоули, Cancer Legal Care компаниясының медициналық сақтандыру бойынша адвокаты. Коммерциялық емес топ «бағдарламаны әзірлеуге және басқаруға көмектесу үшін бірегей білікті заңгерлерді жалдау арқылы міндеттеме алды».

Егер бас тартылса, қайдан бастау керек

Барлық медициналық қызметтер қамтылмайды, деді Фоли. Бірақ денсаулық сақтау жоспарының келісім-шартының мәтініне қарайтын және қателікпен қамтудан бас тартылды деп ойлайтын пациенттердің оған қарсы шығу мүмкіндігі бар.

Апелляцияға бермес бұрын да пациенттер жағдайды шешудің жолы бар-жоғын білу үшін денсаулық сақтау провайдерлерімен сөйлесуі керек, өйткені бас тартулар түзетуге болатын есепшот қателеріне байланысты болуы мүмкін.

Сақтандырушылардың ішкі және сыртқы шағымдану процесі бар. Фолидің айтуынша, олардың ісін дәлелдеу үшін тұтынушылар өздерінің сақтандыру төлемдері туралы егжей-тегжейлі сипаттайтын денсаулық сақтау жоспарының материалдарын алуы және қарауы керек. Ол бұл клиенттер әдетте көретін бірнеше беттік пайдалы қорытындылар емес, әдетте ұзындығы 100 беттен асатын егжей-тегжейлі құжаттар екенін атап өтті.

«Егер сіз тоқтап қалсаңыз, сізді қорғай алатын адам керек», - деді Фоли. «Сіздің қаржылық директорыңыз сақтандырушыға қоңырау шалады немесе сіздің жәрдемақылар менеджеріңіз сіздің компанияңызды сақтандырушымен тіркеген брокерге қоңырау шалады - бұлар бірінші кезекте емес, бірақ олар сіздің шағымыңызды қарап шығуы мүмкін».

Ішкі шағым сәтсіз болса ше?

Сақтандыру компаниясына ішкі апелляцияны беруге тырысқаннан кейін, толық сақтандырылған денсаулық жоспарлары бар адамдар Миннесота Сауда департаментіне немесе Миннесота денсаулық сақтау департаментіне сұрау салу арқылы сыртқы апелляцияны бере алады. Кейбір жұмыс беруші жоспарларын федералды үкімет реттейді.

Мемлекеттік Сауда департаментінде тұтынушыларға денсаулық сақтау жоспарын қай агенттік реттейтінін анықтауға көмектесетін қызметкерлер бар, сондықтан олардың мәселесін шешуі керек, деді департаменттің сақтандыру бөлімінің орынбасары Джулия Драйер.

Миннесота университетінің қызметкерлерге жәрдемақы заңының сарапшысы Эми Монаханның айтуынша, федералдық деректерге сәйкес, аз ғана адамдар қабылданбаған шағымдарға ресми шағым түсіреді. Бұл Миннесота штатында толық сақтандырылған денсаулық жоспары бар адамдар үшін мүмкін жіберіп алған мүмкіндік, деді Монахан, өйткені штаттың соты басқа штаттарға қарағанда сыртқы шағымдар бойынша тұтынушыларға қолайлы.

Неліктен қамту әртүрлі болуы мүмкін

Толық сақтандырылған жоспарлармен сақтандырушылар шағымдардың құнына қаржылық тәуекелді қабылдайды. Жеке тұлғалар мен көптеген шағын және орта бизнес толық сақтандыруды сатып алғанымен, көптеген жұмыс берушілер, әсіресе ірі қызметкерлері бар ірі компаниялар федералды үкімет реттейтін өзін-өзі сақтандыру жоспарларын пайдаланады.

Медициналық сақтандыру компаниялары жаңа және қымбат емдеуді қамтамасыз ететін жағдайларды көрсететін нұсқауларды жиі қабылдауда, деді Монахан. Бұл «медициналық қажеттілікті түзету» пациенттер үшін өсіп келе жатқан проблема болып табылады, дейді ол, өйткені олар «дұрыс емделу емес пе емес, тізімге сәйкес келетіндігіңіз туралы» дауласуға мәжбүр.

«Мен медициналық шағымдардың қабылданбаған орташа пайызын көрсететін үлкен, жан-жақты дереккөздер жоқ екенін білемін», - деді Монахан.

Миннесотадағы сақтандыру компаниялары қалай жұмыс істейді

Кайзер отбасы қорының есебінде Блумингтондағы Bright Health компаниясы 18 жылы жұмыс істеген сегіз штаттың алтауында жеке нарықты қамту үшін 2020% -дан астам бас тарту деңгейі болғанын айтады. Сақтандыру компаниясы нәтижелер туралы сұрақтарға жауап бермеді.

Миннетонкадағы Medica компаниясы Канзас, Миссури және Оклахома штаттарындағы жеке нарықтық бизнесі үшін орташадан жоғары бас тартуға ие болды, деп хабарлайды Кайзер.

Жалпы алғанда, Medica егер Миннесотадағы сақтандырушының сәтсіздік деңгейі басқа штаттарға қарағанда төмен болса, таңқаларлық емес, өйткені мұндағы медициналық қызмет көрсетушілер көптеген жылдар бойы коммерциялық емес денсаулық сақтау жоспарымен жұмыс істейді. Тәжірибе арқылы дәрігерлер мен ауруханалар Medica-ның есеп айырысу ережелерін және рұқсат немесе жолдама қажет болғанда үйренеді, деді сақтандырушы.

«Біз провайдерлермен қарым-қатынасты дамытатын мемлекеттерде қате немесе толық емес есепшотқа, жолдамалардың болмауына немесе желіден тыс қызметтерге байланысты бас тартуларды жиі көреміз», - деді Medica мәлімдемесінде. — Әрбір бас тарту клиникалық шешім емес. Көпшілігі болмаса да, көбісі әкімшілік болып табылады».

Сізді қызықтыруы мүмкін: Нью-Йорктегі басты жаңалықтар, біздің иммигранттар туралы әңгімелер және Үлкен Алма өмірі туралы пайдалы кеңестер - бәрін ForumDaily Нью -Йорктен оқыңыз.

HealthPartners шенеуніктері күтпеген бас тартуларды болдырмау үшін мүшелермен және денсаулық сақтау провайдерлерімен белсенді жұмыс істеп жатқанын айтты, бұл 2021 жылы барлық жеке нарықтық денсаулық сақтау жоспарлары үшін 3,5% бас тартуға әкелді. HealthPartners жазылушыларының жиыны коммерциялық емес сақтандыру компаниясына тиесілі ауруханалар мен емханаларда көмек алады.

«Келісімшарттық жеткізушілер мен денсаулық сақтау жоспарлары келісім-шарттармен және әкімшілік саясаттармен жұмыс істейді», - деді сақтандырушы мәлімдемесінде. — Кодтау немесе жөнелту мәселелеріне байланысты келісімшарт провайдерінің талабы қабылданбаса, провайдер емделушіден толық төлемді талап ете алмайды. Басқа себептермен қабылданбаған шағымдар пациентке жүктелуі мүмкін».

Форум күнін де оқыңыз:

Салық демалыстары 2022: қайда және қандай мектеп құралдарын сақтауға болады

АҚШ күннен қорғайтын кремді еске түсіреді, себебі ол қан ісігін тудыруы мүмкін

АҚШ-тағы ең қымбат тұрғын үй қай жерде: жалға беру бағасы төбесінен өтіп бара жатқан 10 қала

Сіз АҚШ-тағы өмір және Америкаға иммиграция туралы маңызды және қызықты жаңалықтарды алғыңыз келе ме? — бізді қолда садақа бер! Сондай-ақ біздің парақшаға жазылыңыз Facebook. «Дисплейдегі басымдық» опциясын таңдап, алдымен бізді оқыңыз. Сондай-ақ, біздің сайтқа жазылуды ұмытпаңыз Telegram каналы  мен Instagram- Онда қызық көп. Және мыңдаған оқырмандарға қосылыңыз ФорумДүниежүзілік Нью-Йорк — онда сіз мегаполистің өмірі туралы көптеген қызықты және жағымды ақпаратты таба аласыз.